Chương VIII
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN
BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Điều 43. Thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp tại thời điểm người bệnh được kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị y tế không có sẵn và không thể thay thế bằng thuốc, thiết bị y tế khác, cụ thể như sau:
1. Việc xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc, thiết bị y tế tại thời điểm kê đơn, chỉ định và không thể thay thế bằng thuốc, thiết bị y tế khác được quy định như sau:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định hoặc có thuốc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng mà không thể thay thế để chỉ định cho người bệnh;
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2023 và Nghị định số 04/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Chính phủ.
2. Tại thời điểm người bệnh được kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc, thiết bị y tế do một trong các nguyên nhân sau đây:
a) Trong giai đoạn dịch bệnh nhóm A đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị phong tỏa, cách ly y tế hoặc nằm trong vùng thực hiện việc giãn cách xã hội hoặc thực hiện nhiệm vụ phòng, chống dịch bệnh;
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định của pháp luật về đấu thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu;
c) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng với nhà thầu cung ứng thuốc, thiết bị y tế đó nhưng tại thời điểm chỉ định thuốc, thiết bị y tế cho người bệnh có bằng chứng bằng văn bản xác nhận nhà thầu không cung ứng được thuốc (văn bản cung ứng thuốc từ nhà cung cấp, phụ lục hợp đồng, biên bản xác nhận nhà thầu không cung cấp thuốc).
3. Thẩm quyền quyết định trường hợp được nhận thuốc, thiết bị y tế điều chuyển từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác được quy định như sau:
a) Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị cho người bệnh căn cứ tình hình thực tế và các điều kiện quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này để lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sẵn thuốc, thiết bị y tế, đồng ý điều chuyển;
b) Việc quyết định lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chuyển thuốc, thiết bị y tế bảo đảm phù hợp, hiệu quả, tiết kiệm; khuyến khích thực hiện điều chuyển thuốc, thiết bị y tế đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cùng địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
4. Việc điều chuyển và thanh toán thuốc, thiết bị y tế được thực hiện như sau:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo về việc điều chuyển thuốc, thiết bị y tế và các khoản chi phí mà người bệnh bảo hiểm y tế phải chi trả trong trường hợp người bệnh phải trả thêm chi phí ngoài chi phí cùng chi trả theo quy định;
b) Cơ sở điều chuyển thuốc, thiết bị y tế và cơ sở nhận thuốc, thiết bị y tế có văn bản giao nhận;
c) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi nhận theo giá thanh toán bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển thuốc, thiết bị y tế. Các chi phí khác do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị;
d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận thuốc, thiết bị y tế có trách nhiệm thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều chuyển. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị cho người bệnh tổng hợp phần chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội;
đ) Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm công bố số lượng thuốc, thiết bị y tế chưa sử dụng hết theo kết quả trúng thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tham khảo đề nghị điều chuyển thuốc, thiết bị y tế.
5. Trường hợp người bệnh bảo hiểm y tế không đồng ý thanh toán các chi phí ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi điều chuyển thuốc, thiết bị y tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác bảo đảm cung ứng thuốc, thiết bị y tế để điều trị cho người bệnh.
Điều 44. Quy định về việc chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác đủ điều kiện để thực hiện dịch vụ cận lâm sàng
1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ thực hiện chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở tiếp nhận được cấp có thẩm quyền phê duyệt đủ điều kiện thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Cơ sở tiếp nhận người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm để thực hiện các dịch vụ cận lâm sàng không được chuyển tiếp người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở thứ ba (khác).
2. Việc chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng được thực hiện theo nguyên tắc phù hợp với yêu cầu về chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và thuộc các trường hợp như sau:
a) Dịch vụ cận lâm sàng được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đang được thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng tại thời điểm chỉ định sử dụng cho người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không thực hiện được hoặc không đủ để đáp ứng toàn bộ nhu cầu thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm điền thông tin vào Mẫu số 9 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này để gửi kèm trong quá trình chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm gửi danh sách các dịch vụ cận lâm sàng đã thực hiện chuyển đến cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm căn cứ thanh toán;
b) Dịch vụ cận lâm sàng chưa được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thực tế cần thiết cho các hoạt động chuyên môn và có trong danh mục được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm căn cứ chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn được cấp có thẩm quyền phê duyệt để lập danh sách các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển và ký hợp đồng nguyên tắc với cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Trong hợp đồng nguyên tắc có nội dung thống nhất việc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đi giám định về dịch vụ cận lâm sàng đã tiếp nhận và thực hiện tại cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm gửi danh sách các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển và hợp đồng nguyên tắc đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trước khi thực hiện.
3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm thanh toán chi phí cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ, đồng thời tổng hợp chi phí dịch vụ cận lâm sàng vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội. Cơ sở tiếp nhận thực hiện dịch vụ cận lâm sàng không được thu thêm chi phí về khám bệnh của người bệnh. Trường hợp người bệnh phải trả thêm chi phí thực hiện dịch vụ cận lâm sàng ngoài chi phí cùng chi trả theo quy định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm cần thông báo và có sự đồng ý của người bệnh trước khi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm.
4. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí dịch vụ cận lâm sàng theo phạm vi, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
a) Trường hợp quy định tại điểm a khoản 2 Điều này: quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá dịch vụ cận lâm sàng đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng nhưng không vượt quá giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở chuyển đi. Trường hợp cơ sở nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt hoặc chưa có mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm;
b) Trường hợp quy định tại điểm b khoản 2 Điều này: quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá dịch vụ cận lâm sàng đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Trường hợp cơ sở nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Nhà nước áp dụng theo nguyên tắc thanh toán quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 2 Điều 47 Nghị định này.
Điều 45. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình chuyển giao kỹ thuật
1. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình chuyển giao kỹ thuật do nhân lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển giao kỹ thuật thực hiện theo đề án chuyển giao kỹ thuật, hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo đề án, hợp đồng chuyển giao để làm cơ sở thanh toán, văn bản phê duyệt của cấp có thẩm quyền đối với các kỹ thuật loại đặc biệt. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong đề án, hợp đồng chuyển giao hoặc văn bản phê duyệt của cấp có thẩm quyền đối với các kỹ thuật loại đặc biệt.
3. Mức thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển giao kỹ thuật. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển giao kỹ thuật là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân thì thực hiện theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định này.
4. Đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế chưa được tính trong kết cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại khoản 3 Điều 39 Nghị định này.
5. Sau khi hoàn thành việc thực hiện hợp đồng chuyển giao cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải trình cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục kỹ thuật và phê duyệt giá theo quy định của pháp luật về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh để làm cơ sở thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật đó.
Điều 46. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế.
2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ít nhất 03 ngày làm việc trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ để làm cơ sở thực hiện và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 47. Thanh toán chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
1. Mức thanh toán chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại Điều 39 Nghị định này.
2. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân áp dụng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định này thì thực hiện như sau:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu được thanh toán theo giá thực tế nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh hoặc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh trong trường hợp không có giá của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh;
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản được thanh toán theo giá thực tế nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch vụ kỹ thuật đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh;
c) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu được thanh toán theo giá thực tế nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Trường hợp, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh;
d) Trường hợp chưa có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân được thanh toán theo nguyên tắc quy định tại các điểm a, b và c khoản này theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước thuộc một trong các tỉnh giáp ranh. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước thuộc các tỉnh giáp ranh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh khác trên toàn quốc.
Điều 48. Mức thanh toán trong trường hợp dịch vụ kỹ thuật đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định và thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật
1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, thiết bị y tế, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất đã sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó đang được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu; đối với chi phí máu, chế phẩm máu thanh toán theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí tiền lương, tiền công, phụ cấp, các khoản đóng góp và phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật (nếu có) thực tế theo mức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trên cơ sở cơ cấu giá của dịch vụ kỹ thuật mà cơ sở đang được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.
Điều 49. Thanh toán chi phí mua thuốc, hóa chất, vật tư xét nghiệm, thiết bị y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư, đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi thường xuyên và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân thuộc trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 55 của Luật Đấu thầu năm 2023 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 90/2025/QH15
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư, đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi thường xuyên và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân không chọn áp dụng quy định của Luật Đấu thầu đối với mua thuốc, hóa chất, vật tư xét nghiệm, thiết bị y tế và thuộc trường hợp thanh toán theo quy định tại khoản 3 Điều 39 Nghị định này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo đơn giá mua nhưng không cao hơn đơn giá theo kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực tại thời điểm thanh toán của thuốc cùng tên thương mại, hãng sản xuất, xuất xứ, nồng độ, hàm lượng, đường dùng, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật, dạng bào chế, đơn vị tính hoặc của cùng hóa chất, vật tư xét nghiệm, thiết bị y tế có cùng hãng sản xuất, xuất xứ, tiêu chí kỹ thuật theo nguyên tắc và thứ tự ưu tiên như sau:
1. Kết quả mua sắm tập trung quốc gia, kết quả đàm phán giá.
2. Kết quả mua sắm tập trung trên địa bàn tỉnh.
3. Kết quả mua sắm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên cùng địa bàn tỉnh với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.
4. Trường hợp không có đơn giá quy định tại khoản 3 Điều này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo nguyên tắc như sau:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu được thanh toán theo đơn giá trúng thầu thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp cơ bản trên địa bàn tỉnh. Trường hợp không có đơn giá trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp cơ bản, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán theo đơn giá trúng thầu thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp chuyên sâu trên địa bàn tỉnh;
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản được thanh toán theo đơn giá trúng thầu thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp ban đầu trên địa bàn tỉnh. Trường hợp không có đơn giá trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp ban đầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán theo đơn giá thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp chuyên sâu trên địa bàn tỉnh;
c) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu được thanh toán theo đơn giá trúng thầu thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản trên địa bàn tỉnh.
5. Trường hợp không có đơn giá quy định tại khoản 4 Điều này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo đơn giá trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, kết quả mua sắm tập trung trên địa bàn tỉnh giáp ranh theo thứ tự ưu tiên sau:
a) Theo kết quả mua sắm tập trung trên địa bàn;
b) Kết quả mua sắm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;
c) Theo nguyên tắc quy định tại các điểm a, b và c khoản 4 Điều này.
6. Trường hợp không có đơn giá quy định tại khoản 5 Điều này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo đơn giá trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, kết quả mua sắm tập trung trên địa bàn tỉnh khác trên toàn quốc theo nguyên tắc quy định tại các điểm a, b và c khoản 5 Điều này.
Điều 50. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với một số trường hợp
1. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người đã hiến bộ phận cơ thể người mà chưa có thẻ bảo hiểm y tế:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng chức năng tra cứu thông tin mã thẻ bảo hiểm y tế tạm thời trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để lấy thông tin mã thẻ bảo hiểm y tế tạm thời, tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định. Trường hợp người bệnh chưa được cấp mã thẻ tạm thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhập đầy đủ thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để Cổng cấp tự động mã thẻ tạm;
b) Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm kiểm tra thông tin mã thẻ bảo hiểm y tế tạm thời; thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.
2. Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh cần phải có nhân viên y tế đi kèm và có sử dụng thuốc, thiết bị y tế theo yêu cầu chuyên môn trong quá trình vận chuyển thì chi phí thuốc, thiết bị y tế được tổng hợp vào chi phí điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển người bệnh đi.
3. Trường hợp người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng cần phải tiếp tục sử dụng thuốc sau khi ra viện theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp khoản chi thuốc này vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh trước khi ra viện.
4. Trường hợp khi đến khám bệnh, chữa bệnh thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh còn giá trị sử dụng nhưng khi đang điều trị nội trú hoặc đang điều trị ban ngày hoặc đang điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện tối đa 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Khi ra viện, kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế nối tiếp với thời hạn của thẻ bảo hiểm y tế đã hết hạn.
5. Các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 và kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện kể từ ngày 01 tháng 01 năm sau thì thực hiện như sau:
a) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm sau;
b) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước.
6. Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh mà xuất trình thông tin thẻ muộn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp theo thủ tục quy định tại Điều 56 và mức thanh toán quy định tại Điều 57 của Nghị định này.
Điều 51. Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là việc cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được xác định không đúng quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình giám định và trước khi thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Việc từ chối thanh toán phải nêu rõ căn cứ, lý do từ chối, số tiền bị từ chối thanh toán trong biên bản giám định, bao gồm cả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trên môi trường điện tử được trả tự động khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu. Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất ký biên bản giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế làm cơ sở quyết toán trong khoảng thời gian quy định tại điểm b khoản 2 Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế.
3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền kiến nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét lại việc từ chối thanh toán đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật.
Điều 52. Thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã thanh toán nhưng được phát hiện không đúng quy định của pháp luật qua công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm toán, giải quyết vướng mắc, xử lý vi phạm pháp luật của cơ quan có thẩm quyền và phát hiện trong quá trình tổ chức thực hiện.
2. Căn cứ vào kết luận, kết quả xử lý của cấp có thẩm quyền theo quy định tại khoản 1 Điều này, giám đốc cơ quan bảo hiểm xã hội ban hành văn bản thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền. Văn bản thu hồi phải nêu rõ căn cứ pháp lý thu hồi, nội dung vi phạm, số tiền bị thu hồi, thời hạn thực hiện thu hồi, trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan tới chi phí bị thu hồi. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm nộp lại phần kinh phí bị thu hồi vào Quỹ bảo hiểm y tế.
3. Phần kinh phí thu hồi được hạch toán vào năm thực hiện thu hồi.
4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền kiến nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét lại việc thu hồi đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật.
5. Trường hợp việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm toán và xử lý vi phạm pháp luật của cơ quan nhà nước có thẩm quyền có quy định khác với Điều này thì áp dụng theo quy định đó.
Điều 53. Trách nhiệm của các bên liên quan trong việc từ chối thanh toán, thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Cơ quan, tổ chức, cá nhân bị từ chối thanh toán, bị đề nghị thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm thực hiện theo quyết định của cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc theo kết quả giải quyết cuối cùng của cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật.
2. Khi giải quyết việc từ chối thanh toán, thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan giải quyết phải xác định rõ trách nhiệm và việc xử lý hoặc kiến nghị xử lý trách nhiệm của cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan theo quy định của pháp luật.
3. Trường hợp việc từ chối thanh toán, thu hồi không đúng quy định của pháp luật thì cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán, thu hồi phải có trách nhiệm thanh toán bổ sung, hoàn trả cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét