Mẫu số: 01a/ĐNHT Giấy đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước【Nghị định 108/2015/NĐ-CP và Sửa đổi năm 2016, 2019】

Mẫu số: 01a/ĐNHT

TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ................. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:	........., ngày... tháng... năm...

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ

HOÀN TRẢ KHOẢN THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC

[01] Trường hợp hoàn trả thuế trước, kiểm tra sau: □

Trường hợp kiểm tra trước, hoàn trả thuế sau: □

Kính gửi:.............. (tên cơ quan thu, cơ quan có thẩm quyền hoàn trả)

I. Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị hoàn trả:

[02] Tên người nộp thuế:......................................................................................

[03] Mã số thuế:

[04] CMND/Hộ chiếu số:............................................ Ngày cấp:...... /...... /.....................

Nơi cấp:.................. Quốc tịch:......................................................................................

[05] Địa chỉ:...................................................................................................................

[06] Quận/huyện:.......... [07] Tỉnh/thành phố:....................................................................

[08] Điện thoại:............................ [09] Fax:.....................................................................

[10] Email:.....................................................................................................................

[11] Tên đại lý thuế (nếu có):...........................................................................................

[12] Mã số thuế:

[13] Địa chỉ:....................................................................................................................

[14] Quận/huyện:................................. [15] Tỉnh/thành phố:.............................................

[16] Điện thoại:........................ [17] Fax:........................ [18] Email:.................................

[19] Hợp đồng đại lý thuế............................................. ngày..........................................

II. Nội dung đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước (NSNN):

1. Thông tin về khoản thu đề nghị hoàn trả:

Đơn vị: Đồng Việt Nam

STT	Loại thuế	Kỳ tính thuế	Số tiền thuế nộp thừa (tính đến thời điểm đề nghị hoàn trả)	Số thuế TTĐB của xăng khoáng nguyên liệu đã đề nghị hoàn trả trên tờ khai thuế TTĐB	Số tiền đề nghị hoàn trả	Lý do đề nghị hoàn trả
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)
Tổng cộng

2. Hình thức đề nghị hoàn trả:

a) Bù trừ cho khoản phải nộp NSNN:

Đơn vị: Đồng Việt Nam

STT	Khoản phải nộp NSNN (loại thuế, khoản phạt)		Cơ quan thu			Thời gian phát sinh khoản phải nộp (Kỳ tính thuế)	Quyết định thu/Tờ khai hải quan		Nộp vào tài khoản		Số tiền
			Cơ quan thuế	Cơ quan hải quan	Cơ quan khác		Số	Ngày	Thu NSNN	Tạm thu
(1)	(2)		(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)
Cộng theo loại thuế, cơ quan thu, kỳ tính thuế
Tổng cộng

Tổng số tiền nộp NSNN ghi bằng chữ:...........................................................................

b) Hoàn trả trực tiếp:

Số tiền hoàn trả: Bằng số:.............................................................................................

Bằng chữ:.....................................................................................................................

Hình thức hoàn trả:

□ Chuyển khoản: Tài khoản số:................... Tại Ngân hàng (KBNN).................................

□ Tiền mặt: Nơi nhận tiền hoàn trả thuế: Kho bạc Nhà nước.............................................

III. Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)

1..................................................................................................................................

2..................................................................................................................................

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.

 

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên:.............................. Chứng chỉ hành nghề số:..........

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)

 

Ghi chú:

- Kỳ thuế: Trường hợp đề nghị hoàn trả thuế cho nhiều tháng, năm thì ghi rõ từ tháng... năm... đến tháng... năm... có liên quan.

- “Lý do đề nghị hoàn trả”: Ghi rõ đề nghị hoàn trả theo quy định tại điểm, khoản, điều của văn bản quy phạm pháp luật có liên quan; riêng đối với trường hợp hoàn trả thuế xuất khẩu, đề nghị chi tiết số tiền thuế, ghi rõ hàng hóa xuất khẩu qua biên giới đất liền.

- “Quyết định thu/Tờ khai hải quan”: Ghi Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan có nợ thuế chưa nộp NSNN.

- “Nộp vào tài khoản”: Đánh dấu “V” vào cột tài khoản có liên quan.

- KBNN: Kho bạc Nhà nước.

- NSNN: Ngân sách nhà nước.

- TTĐB: Tiêu thụ đặc biệt.