Mẫu số 01. Đơn xin nhận tử thi

 Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 02/2020/TTLT-BCA-BQP-BYT-BNG-TANDTC-VKSNDTC  ngày 14/10/2020 giữa Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Y tế, Bộ Ngoại giao, Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------

…………..…^([1])………….., ngày …… tháng …… năm ………..…

 

ĐƠN XIN NHẬN TỬ THI

Kính gửi: …………………………………^([2]).................................................................

...............................................................................................................................................

Tôi tên là: ………..……………………..…; giới tính: …………; ngày sinh: ….…/…..../………

Tên gọi khác: …………………………………………………………………………………………

Quốc tịch: …………………………………………… ; dân tộc …………………………..…...

Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………….

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………...

Nơi ĐKTT: …………………………………………………………….........................................

…………………………………………………………………………………..............................

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..............................

Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ………………………………………………………………..;

cấp ngày: ……/…../……….; nơi cấp: ……………….………………......................................

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………….

Quan hệ với người đã bị thi hành án tử hình: là ……………...^([3]) ……………. của.……………..…..^([4])…………………; giới tính: …………; ngày sinh: …….../…….../………

Căn cứ Thông báo số …..….../TB-TA ngày …..…../ …..…... / …………. của Tòa án  ……………………………………………………………………….. về việc thi hành án tử hình.

Tôi làm đơn này có nguyện vọng xin nhận tử thi của ………………………⁽⁴⁾……………… ….………………………………………………………… để đưa về mai táng tại …………… …….…………..…….…………………^([5])…………………………...………………..…

Tôi xin cam kết chấp hành đúng quy định của pháp luật, thực hiện đầy đủ các thủ tục liên quan, bảo đảm yêu cầu về an ninh, trật tự, vệ sinh môi trường và tự chịu chi phí. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị các cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết./.

 

XÁC NHẬN CỦA ………………([6])……… (ký tên, đóng dấu)

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký, ghi rõ họ và tên)