Mẫu số 03 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 10/2018/TTLT-BTP-BCA-BQP-BTC-TANDTC-VKSNDTC)

 Mẫu số 03 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 10/2018/TTLT-BTP-BCA-BQP-BTC-TANDTC-VKSNDTC)

(1)……………………. (2)…………………………. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: (3)……./TB-…….	............, ngày…….. tháng …… năm………

 

THÔNG BÁO VỀ TRỢ GIÚP PHÁP LÝ

Kính gửi: (4)………………………………………………………………………………………

Căn cứ vào (5)……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….,

(2)…………………………………………………………………………………….. thông báo và đề nghị (4)…………………………………………………………………………………………….. cử người thực hiện trợ giúp pháp lý cho (6)………………………………………….

…………………¹:

Họ và tên: (7)……………………………………………………………………………………….

Ngày tháng năm sinh: (8)…………………………………………………………………………

Nơi cư trú: (9)………………………………………………………………………………………

Thuộc diện trợ giúp pháp lý: (10)…………………………………………………………………

 

Nơi nhận: - Như trên; - …………………… - Lưu: VT, hồ sơ vụ án, vụ việc,………

CƠ QUAN/NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN TIẾN HÀNH TỐ TỤNG (Ký tên, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan chủ quản của cơ quan ban hành; (2) Tên cơ quan ban hành; (3) Số, ký hiệu văn bản; (4) Ghi đầy đủ tên Trung tâm trợ giúp pháp lý nhà nước hoặc Chi nhánh của Trung tâm; (5) Trường hợp án chỉ định bào chữa thì ghi rõ căn cứ là biên bản tố tụng (số, ngày lập, cơ quan lập); các trường hợp còn lại trong tố tụng hình sự ghi rõ căn cứ là Bản thông tin về người được trợ giúp pháp lý và Biên bản giải thích về quyền được trợ giúp pháp lý miễn phí của người bị buộc tội, người bị hại, đương sự thuộc diện được trợ giúp pháp lý theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này (số, ngày lập, cơ quan lập); trong tố tụng dân sự, tố tụng hành chính ghi căn cứ là Bản thông tin về người được trợ giúp pháp lý; (6) Ghi rõ là người bị buộc tội, người bị hại hoặc đương sự; (7), (8), (9) Ghi rõ thông tin của người bị buộc tội, người bị hại, đương sự thuộc diện được trợ giúp pháp lý: họ và tên; ngày/tháng/năm sinh; nơi cư trú ghi rõ là nơi thường trú hoặc nơi tạm trú (số nhà, ngõ, ngách, tổ, đường, thôn, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố); (10) Ghi rõ thuộc diện người được trợ giúp pháp lý nào trong Bản thông tin về người được trợ giúp pháp lý, ví dụ: người có công với cách mạng.

_____________

¹ Trường hợp có nhiều người bị buộc tội, người bị hại, đương sự thì ghi rõ: những người bị buộc tội, người bị hại, đương sự theo danh sách kèm theo (có các nội dung: họ và tên; ngày/tháng/năm sinh; nơi cư trú; thuộc diện được trợ giúp pháp lý; là người bị buộc tội, người bị hại hoặc đương sự).