Mẫu số 03 Đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

 Mẫu số 03. Đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{______________________}

……., ngày … tháng … năm ……

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH ¹....

 

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân²..............................

 

1. Người đề nghị³: ………………………………………………………………………………….

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ………………………………………………………………………….…

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ………………………………………………………

4. Thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký⁴:

5. Lý do đề nghị điều chỉnh thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký: …………………………………………………………………………………

6. Thông tin đề nghị điều chỉnh so với thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký: …………………………………………………………………

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): .……………………………………………………………………

8. Tài liệu gửi kèm (nếu có)⁵: ……………………………………………………………………

 

Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

¹ Ghi rõ đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/quyết định cho thuê đất/quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất hoặc ghi rõ là đơn đề nghị sửa chữa thông tin sai sót trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

³ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

⁴ Ghi theo các thông tin về thửa đất, người sử dụng đất trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁵ Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị điều chỉnh giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất do người đề nghị điều chỉnh giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất lập phải có theo quy định.