Mẫu số 03 Trích lục đăng ký giám sát việc giám hộ - mẫu dành cho cá nhân thực hiện giám sát việc giám hộ (bản chính)

 Mẫu số 03

…………………………….. …………………………….. ……………………………(1) _________ Số: (2)        /TLGSGH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ______________________ …….., ngày ……. tháng …… năm ………….

 

 

TRÍCH LỤC

ĐĂNG KÝ GIÁM SÁT VIỆC GIÁM HỘ ^(*)

^________

 

Người giám sát việc giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên:……………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………………..

Giới tính: ……………………………. Dân tộc: ……………. Quốc tịch: ……………………

Giấy tờ tùy thân:…………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

Việc giám hộ được giám sát:

Theo Trích lục đăng ký giám hộ số: ………….. ngày………tháng…….năm…….

Đăng ký tại:…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

Giám sát việc giám hộ có hiệu lực kể từ ngày cấp Trích lục.

 

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

 

^{________________________________}

^(*) Mẫu Trích lục dành cho cá nhân thực hiện giám sát việc giám hộ.

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp Trích lục đăng ký giám sát việc giám hộ (ghi đủ các cấp hành chính).

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ đăng ký giám sát việc giám hộ.

PHẦN GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY

 

Số TT	Ngày, tháng, năm ghi chú	Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội dung đã ghi chú)	Căn cứ ghi chú	Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực hiện ghi chú