Mẫu số 04 Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

 Mẫu số 04. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{______________________}

……., ngày … tháng … năm ……

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

 

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹...

 

1. Người đề nghị²: …………………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ……………………………………………………………………………

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ………………………………………………………

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng: ...................................................................

a) Thửa đất số: ....................................................; 4.2. Tờ bản đồ số: ................................

b) Diện tích đất (m²): ………………………………………………………………………………

c) Mục đích sử dụng đất³: …………………………………………………………………………

d) Thời hạn sử dụng đất: ………………………………………………………………………….

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ………………………………………………………………

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): .....................................................................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành:...; Số vào sổ: .............................., ngày cấp: ................................................

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm

b) Lý do gia hạn sử dụng đất: ……………………………………………………………………..

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴: ...........................................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): .………………………………………………………………………

 

Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

¹ Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

⁴ Giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều 64 Nghị định này.