VĂN BẢN PHÁP LUẬT-【218 DANH MỤC】-TRÊN 5.000 VĂN BẢN: PHỤ LỤC 2. Mẫu số 10 BIÊN BẢN XÁC MINH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH THEO TRƯNG CẦU HOẶC THEO YÊU CẦU【Thông tư 23/2019/TT-BYT】

Mẫu số 10

BỘ Y TẾ
TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH ⁽¹⁾
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN XÁC MINH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH
THEO TRƯNG CẦU HOẶC THEO YÊU CẦU

I. Thời gian, Địa điểm:

1. Vào lúc ...giờ ngày ...tháng ...năm……

2. Địa điểm: ………………………………..

Đã tiến hành việc xác minh một số vấn đề liên quan đến đối tượng:……………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

II. Thành phần tham dự:

A. Đại diện chính quyền địa phương/gia đình nơi đến xác minh đối tượng:

1. Họ và tên:................................................................ Chức vụ: ………………………………………

Quan hệ với đối tượng:……………………………………………………………………………………..

2. Họ và tên:................................................................ Chức vụ: ………………………………………

Quan hệ với đối tượng:……………………………………………………………………………………..

B. Đại diện cơ quan pháp luật thụ lý vụ việc:

1/Họ và tên………………………………………………. Chức vụ: ………………………………………

Nơi công tác: ………………………………………………………………………………………………...

2/Họ và tên………………………………………………. Chức vụ: ………………………………………

Nơi công tác: ………………………………………………………………………………………………...

C. Đại diện Tổ chức giám định:

1. Họ và tên:……………………………………………… Chức vụ: ……………………………………...

2. Họ và tên:……………………………………………… Chức vụ: ……………………………………...

D. Người cung cấp thông tin (nếu có):

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng:……………………………………………………………………………………..

III. Nội dung xác minh: (Theo yêu cầu của các giám định viên tham gia giám định pháp y tâm thần).

1. Xác minh về tiểu sử, quá trình sinh sống, hành vi, lối sống, quan hệ với gia đình, cộng đồng xung quanh: ……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

2. Hiện trạng của đối tượng giám định: ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

3. Một số nội dung xác minh khác:………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

IV. Cam kết của người cung cấp thông tin:

Biên bản đã được thông qua, mọi người đều nhất trí với những nội dung nêu trên và cùng ký tên dưới đây:

Biên bản lập xong hồi …… giờ …… ngày …… tháng …… năm ……

Đại diện Cơ quan pháp luật đang thị lý vụ việc (Ký, ghi rõ họ và tên)	Đại diện chính quyền địa phương nơi đến xác minh đối tượng (Ký, ghi rõ họ và tên)	Giám định viên xác minh (Ký, ghi rõ họ và tên)
		Người cung cấp thông tin (Ký, ghi rõ họ và tên)

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

VĂN BẢN PHÁP LUẬT-【218 DANH MỤC】-TRÊN 5.000 VĂN BẢN