Mẫu số 15: Đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích

Mẫu số 15. Đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

………., ngày …. tháng ….. năm …..

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG ĐẤT KẾT HỢP ĐA MỤC ĐÍCH

 

Kính gửi: Ủy ban nhân dân¹ ………………………..

 

1. Người sử dụng đất²: ………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính: …………………………………………………………….

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ………………………………………..

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

4.1. Thửa đất số:……………………; 4.2. Tờ bản đồ số:………………………

4.3. Diện tích đất (m²): …………………………………………………….

4.4. Mục đích sử dụng đất³: ……………………………………………………

4.5. Thời hạn sử dụng đất: …………………………………………………….

4.6. Tài sản gắn liền với đất hiện có: ………………………………………..

4.7. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., huyện..., tỉnh...): ……………………..

4.8. Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

- Số phát hành: ...; Số vào sổ:…………………...,  Ngày cấp: ………………………..

5. Nội dung đề nghị sử dụng đất kết hợp:

5.1. Mục đích sử dụng đất kết hợp: ……………………………………………..

5.2. Diện tích sử dụng đất kết hợp: ……………………………………………………

5.3. Lý do: ………………………………………………………………………………

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴: …………………………………………

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ………………………………………………………..

 

Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

^{_________________}

¹ Ghi rõ tên UBND cấp có thẩm quyền cho phép sử dụng đất kết hợp

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

⁴ Giấy tờ quy định tại khoản 4 Điều 99 Nghị định này.