PHỤ LỤC 3. Mẫu số 2: BIÊN BẢN TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH THEO YÊU CẦU【Thông tư 23/2019/TT-BYT】

 Mẫu số 2

 

BỘ Y TẾ TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH (1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:            /BBTNĐTGĐ	…………..(2)…… ngày……. tháng ……..năm……..

 

BIÊN BẢN TIẾP NHẬN
ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH THEO YÊU CẦU

 

Ảnh 4x6 cm của đối tượng giám định (đóng dấu ráp lai)

Vào lúc….giờ……phút, ngày……..tháng………năm 20………tại (ghi tên Tổ chức giám định)…………………………………………….. Căn cứ Văn bản yêu cầu giám định tâm thần ngày……….tháng……năm……. của.(ghi tên cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân yêu cầu) ……………………………

 

Tại……………………………………………………………………………………………………………..

Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao:

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: ……………….. Điện thoại: …………………

Số CMND/CCCD:………………………..ngày cấp…………………….nơi cấp………………………

Địa chỉ/cơ quan:…………………………………………………………………………………………...

Quan hệ với đối tượng giám định: ……………………………………………………………………...

Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: …………………………………….. Chức vụ: …………………..Điện thoại: .....................

Khoa: ……………………………………………………………………………………………………….

Tổ chức giám định: ……………………………………………………………………………………….

Gia đình đối tượng (nếu có):

Ông/ Bà: ……………………………………………………………Điện thoại:…………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………...

Số CMND/CCCD:………………….ngày cấp...........................nơi cấp………………………………

Quan hệ với đối tượng giám định: ……………………………………………………………………...

Tiến hành giao, nhận đối tượng giám định pháp y tâm thần theo yêu cầu:

1. Đối tượng giám định:

Họ, tên: …………………………………………………………………….Giới: ………………………..

Năm sinh: ……………………………………………………………………………………………….....

Quê quán: ………………………………………………………………………………………………....

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………………...

2. Tình trạng đối tượng giám định khi tiếp nhận: ……………………………………………………..

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:

Biên bản được lập thành 03 bản, hoàn tất vào lúc……giờ....phút, ngày...tháng….. năm …….

Mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị như nhau.

Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

 

Gia đình đối tượng (ký, ghi rõ họ tên)

Người giao (ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận (ký, ghi rõ họ tên)

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm).

(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở.