PHỤ LỤC 2. Mẫu số 2 BIÊN BẢN TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH ĐANG BỊ GIAM GIỮ【Thông tư 23/2019/TT-BYT】

 Mẫu số 2

 

BỘ Y TẾ TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH (1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:         /BBTNĐTGĐT	……………..(2), ngày ……. tháng …… năm……..

 

Ảnh 4x6 cm của đối tượng giám định, đóng dấu ráp lai

BIÊN BẢN TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH ĐANG BỊ GIAM GIỮ Vào lúc …… giờ …… phút, ngày……..tháng…….năm 20…… tại (ghi tên Tổ chức giám định)…………………………………………………………………….. Căn cứ Quyết định trưng cầu giám định/giám định bổ sung/ giám định lại số:…….. ngày …….tháng…….năm …….

 

Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao (cơ quan trưng cầu):

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: ………………… Điện thoại: …………………..

Cơ quan:………………………………………………………………………………………………………

Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: …………………. Điện thoại: ………………….

Khoa: ………………………………………………………………………………………………………….

Tổ chức giám định: ………………………………………………………………………………………….

Người quản lý đối tượng giám định:

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: ………………….. Điện thoại: …………………

Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………………..

Đã tiến hành giao, nhận đối tượng giám định theo quyết định trưng cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

1. Đối tượng giám định:

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………….

Năm sinh: …………………………………………… Giới tính: …………………………………………..

Quê quán: ……………………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………

2. Tình trạng đối tượng giám định khi tiếp nhận:

…………………………………………………………………………………………………………………

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………

Biên bản được lập thành 03 bản, vào hồi……giờ…….phút, ngày…….tháng……. năm 20………. .

Mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị như nhau.

Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

 

Người quản lý đối tượng giám định (Ký, ghi rõ họ tên)

Người giao (Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận (Ký, ghi rõ họ tên)

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở