PHỤ LỤC 2. Mẫu số 3 BIÊN BẢN BÀN GIAO ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH ĐANG BỊ GIAM GIỮ【Thông tư 23/2019/TT-BYT】

 Mẫu số 3

 

BỘ Y TẾ TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH (1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:         /BBBGĐTGĐ	……………..(2), ngày ……. tháng …… năm……..

 

Ảnh 4x6 cm của đối tượng giám định, đóng dấu ráp lai

BIÊN BẢN BÀN GIAO ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH ĐANG BỊ GIAM GIỮ Vào lúc …… giờ …… phút, ngày……..tháng…….năm 20…… tại Khoa giám định của (Tên, địa chỉ của Tổ chức giám định)……………………………………………..

 

Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao (tổ chức giám định):

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: …………………. Điện thoại: ………………….

Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………………..

Đại diện bên nhận (cơ quan trưng cầu):

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: ………………….. Điện thoại: …………………

Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………………..

Đại diện cơ quan quản lý đối tượng giám định (nếu có):

Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: ………………….. Điện thoại: …………………

Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………………..

Đã tiến hành bàn giao đối tượng giám định theo trưng cầu tại Quyết định số …..(ghi tên cơ quan trưng cầu):

1. Đối tượng giám định:

Họ, tên: …………………………………………………………… Giới tính………..Năm sinh: ………...

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………

2. Tình trạng đối tượng giám định khi bàn giao: ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:

…………………………………………………………………………………………………………………

Biên bản được lập thành 03 bản, hoàn tất vào lúc …..giờ……..phút, ngày......tháng…..năm 20…..

Mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị như nhau.

Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

 

Người quản lý đối tượng giám định (Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận (Ký, ghi rõ họ tên)

Người giao (Ký, ghi rõ họ tên)

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở