PHỤ LỤC 2. Mẫu số 7 KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN THEO TRƯNG CẦU【Thông tư 23/2019/TT-BYT】

 Mẫu số 7

 

BỘ Y TẾ TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH (1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:         /KLGĐ	……………..(2), ngày ……. tháng …… năm……..

 

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN THEO TRƯNG CẦU

 

Ảnh 4x6 cm của đối tượng giám định, đóng dấu ráp lai

I. THÔNG TIN CHUNG - Họ, tên người trưng cầu giám định:……………………………………………… - Quyết định trưng cầu giám định số:………….ngày….. tháng …..năm 20……. của cơ quan tiến hành tố tụng: ……………………………………………………. - Người ký (họ tên, chức vụ):………………………………………………………. - Họ tên đối tượng giám định……………………..Tuổi………….Giới:……

 

- Nơi thường trú của đối tượng: …………………………………………………………………………...

- Đối tượng giám định là:…….. (3)……………………… Trong vụ án/ việc:...................... (4)....

- Nội dung trưng cầu giám định:……………………………………………………………………………

- Thời điểm tiếp nhận đối tượng giám định:………………………………………………………………

- Hình thức giám định:……………………………………………………………………………………….

- Quyết định phân công người tham gia giám định số…….ngày……..tháng……..năm………… của tổ chức giám định:………………………………………………………………………………………

- Họ và tên người thực hiện giám định: (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định):…………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

- Địa điểm tiến hành giám định: …………………………………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: ………………………………………………………………………..

II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân:........................................................................................................................

- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ án/vụ việc: ……………………………………………………

- Quá trình theo dõi giám định: ………………………………………………………………………….

- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần:…………………………………………………………

- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:………………………………………..

III. KẾT LUẬN

1. Kết luận:………………………………………………………………………………………………....

2. Ý kiến khác (nếu có) …………………………………………………………………………………..

 

THƯ KÝ (ký, ghi rõ họ tên)		CÁC GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH (6) (ký, ghi rõ họ tên)
THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở

(3): Đối tượng là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...

(4): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.