PHỤ LỤC 2. Mẫu số 9 KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN LẠI LẦN II HOẶC GIÁM ĐỊNH ĐẶC BIỆT THEO TRƯNG CẦU【Thông tư 23/2019/TT-BYT】

 Mẫu số 9

 

BỘ Y TẾ TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH (1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:          /KLGĐPYTTLII	………..(2), ngày …… tháng ……… năm…….

 

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN LẠI LẦN II
HOẶC GIÁM ĐỊNH ĐẶC BIỆT THEO TRƯNG CẦU

 

Ảnh 4x6 cm của đối tượng giám định, đóng dấu giáp lai

I. THÔNG TIN CHUNG - Họ, tên người trưng cầu giám định:……………………………………………… - Quyết định trưng cầu giám định số:………….ngày….. tháng …..năm 20……. của cơ quan tiến hành tố tụng: ……………………………………………………. - Người ký (họ tên, chức vụ):……………………………………………………….

 

- Họ tên đối tượng giám định: ………………………………………….Tuổi…………Giới……………..

- Nơi thường trú của đối tượng giám định:………………………………………………………………..

- Đối tượng giám định là:….. ⁽³⁾…………………. Trong vụ án/ việc:…………………. ⁽⁴⁾……………..

- Nội dung trưng cầu giám định: …………………………………………………………………………...

- Thời điểm tiếp nhận đối tượng giám định: ……………………………………………………………...

- Hình thức giám định: ………………………………………………………………………………………

- Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ II của Bộ trưởng Bộ Y tế số………..QĐ/BYT ngày………tháng………năm……….

- Thành phần Hội đồng giám định: (nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của từng thành viên Hội đồng):

………………………………………………………………………………………………………………

- Địa điểm tiến hành giám định: …………………………………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: ………………………………………………………………………..

II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân:………………………………………………………………………………………...

- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ án/vụ việc: ……………………………………………………

- Quá trình theo dõi giám định: ………………………………………………………………………….

- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần: ………………………………………………………..

- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ……………………………………….

III. KẾT LUẬN

1. Kết luận: ………………………………………………………………………………………………….

2. Ý kiến khác (nếu có) …………………………………………………………………………………….

 

CÁC GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH (ký, ghi rõ họ tên)	THƯ KÝ HỘI ĐỒNG (ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (ký, ghi rõ họ tên)
BỘ Y TẾ Xác nhận tư cách pháp lý của Hội đồng giám định lại lần II KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của Bộ Y tế)

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở

(3): Đối tượng là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...

(4): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.