PHỤ LỤC 1. ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP MANG VÀNG KHI XUẤT CẢNH ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI【Thông tư 11/2014/TT-NHNN】

 PHỤ LỤC 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP MANG VÀNG KHI XUẤT CẢNH ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI

Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước Chi nhánh tỉnh (thành phố) ...

Tôi là: ...........................................................

CMND số: .................   Cấp ngày: ............. tại ...........................

Hộ chiếu số:...............   Cấp ngày: ...................

Nơi thường trú (tạm trú): ................................................................

Xuất cảnh qua cửa khẩu: ................................Định cư tại .......................

Đề nghị Ngân hàng Nhà nước Chi nhánh tỉnh, thành phố … cấp Giấy phép cho tôi mang theo …….. kg (bằng chữ: ………….kilôgam) vàng trang sức, mỹ nghệ/vàng miếng/vàng nguyên liệu, cụ thể như sau:

STT	Diễn giải (loại vàng)	Khối lượng (kg)
1
2
…
	Tổng

Tôi xin cam đoan:

- Các thông tin trong đơn này và các tài liệu kèm theo là chính xác;

- Lượng vàng mang theo có nguồn gốc hợp pháp;

- Thực hiện đúng các quy định hiện hành về quản lý ngoại hối, quản lý hoạt động kinh doanh vàng và các quy định pháp luật khác có liên quan.

 

Hồ sơ kèm theo : - Hoá đơn mua hàng hoặc giấy tờ chứng minh nguồn gốc hợp pháp hoặc giấy cam đoan tính hợp pháp của vàng; - Bản sao hộ chiếu, thị thực nhập cảnh (đối với nước yêu cầu thị thực); - Quyết định cho phép định cư hoặc giấy tờ tương đương.

... , ngày... tháng ... năm ... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)