PHỤ LỤC 1 MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH【Thông tư 29/2010/TT-BYT】

 PHỤ LỤC  1

MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

(Ban hành kèm theo Thông tư số  29/2010/TT-BYT

ngày 24 tháng 5 năm 2010)

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

“CƠ SỞ Y TẾ ĐƯỢC PHÉP THỰC HIỆN

KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH”

 

- Bệnh viện tuyến Trung ương	
- Bệnh viện tuyến tỉnh	
- Bv tư nhân tương đương	

           Căn cứ Quyết định :……………………………………….......……

          Đoàn thẩm định tiến hành thẩm định …………………………………

          Thành phần tham dự:

 

* Đoàn thẩm định:

 

 

* Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định:

 

 

I. Cơ sở pháp lý để thẩm định:

 

 

II. Nội dung thẩm định:

1. Hồ sơ pháp lý:

a)….

b)….

……

          Nhận xét:

 

 

 

2. Điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân sự:

a) Điều kiện về cơ sở vật chất:

          Tiến hành kiểm tra cụ thể các tiêu chuẩn về cơ sở hạ tầng của cơ sở đề nghị thực hiện kỹ thuật xác định lại giới tính.

 

TT	Nội dung yêu cầu	Kết quả
		Có	Không
1	Phòng xét nghiệm di truyền tế bào và di truyền phân tử (có sẵn hoặc ký hợp đồng hợp pháp)
2	Phòng khám được bố trí riêng biệt, kín đáo

          (Sau khi kiểm tra, Trưởng đoàn kiểm tra phải nêu nhận xét cụ thể đối với từng tiêu chuẩn tại mục này.)

 

b) Điều kiện về trang thiết bị:

          Tiến hành kiểm tra tình trạng trang thiết bị (sử dụng cho phẫu thuật tạo hình và phẫu thuật thẩm mỹ) của cơ sở thực hiện kỹ thuật xác định lại giới tính, kiểm tra các cán bộ về thao tác sử dụng các máy móc của cơ sở thực hiện kỹ thuật xác định lại giới tính.

          (Sau khi kiểm tra, Trưởng đoàn kiểm tra phải nêu nhận xét cụ thể )

c) Điều kiện về nhân sự :

TT	Nội dung yêu cầu	Kết quả
		Có	Không
1	Có ít nhất 01 bác sỹ chuyên khoa nội tiết
2	Có ít nhất 01 bác sỹ chuyên khoa ngoại
3	Có trình độ sau đại học về chẩn đoán, điều trị những khuyết tật bẩm sinh về giới tính hoặc giới tính chưa định hình chính xác
4	Có ít nhất 5 năm kinh nghiệm trong chẩn đoán, điều trị những khuyết tật bẩm sinh về giới tính hoặc giới tính chưa định hình chính xác.

Ngoài các tiêu chuẩn trên phải tiến hành kiểm trực tiếp các cán bộ thực hiện kỹ thuật xác định lại giới tính về các kiến thức chuyên môn và pháp luật có liên quan đến việc thực hiện kỹ thuật xác định lại giới tính.

          Sau khi kiểm tra, Trưởng đoàn kiểm tra phải nêu nhận xét cụ thể đối với từng tiêu chuẩn tại mục này.

 

Kết luận và kiến nghị

          Sau khi kiểm tra Cơ sở đề nghị thực hiện kỹ thuật xác định lại giới tính, trên cơ sở các nhận xét của từng mục, Đoàn công tác phải đưa ra các kết luận và kiến nghị (nếu có) về các tiêu chuẩn:

1. Tiêu chuẩn về cơ sở hạ tầng:                        Đạt:            Không đạt:

2. Tiêu chuẩn về trang thiết bị:                          Đạt:            Không đạt:

3. Tiêu chuẩn về nhân sự:                        Đạt:            Không đạt:          

          Tiến hành lập biên bản theo mẫu, lấy đủ chữ ký của các thành viên tham gia thẩm định và dấu của Sở Y tế tỉnh, thành phố nơi tiến hành thẩm định.