Phụ lục 1. Xác nhận thông tin hộ tịch, tờ khai đề nghị xác nhận thông tin hộ tịch, giấy báo tử【Thông tư 03/2023/TT-BTP】

PHỤ LỤC 1

XÁC NHẬN THÔNG TIN HỘ TỊCH,

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN THÔNG TIN HỘ TỊCH, GIẤY BÁO TỬ

(Kèm theo Thông tư số 03/2023/TT-BTP ngày 02 tháng 8 năm 2023 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số nội dung của Thông tư số 01/2022/TT-BTP ngày 04/01/2022 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 87/2020/NĐ-CP ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ quy định về Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, đăng ký hộ tịch trực tuyến)

 

STT	Loại mẫu
1	Tờ khai đề nghị xác nhận thông tin hộ tịch
2	Xác nhận thông tin hộ tịch
3	Giấy báo tử

 

 

 

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_________________________

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN THÔNG TIN HỘ TỊCH

 

Kính gửi⁽¹⁾:..........................................................................

 

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu/Tên cơ quan, tổ chức: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú của cá nhân (trường hợp chưa có số định danh cá nhân)/Địa chỉ cơ quan, tổ chức: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Số định danh cá nhân/Giấy tờ tùy thân⁽²⁾:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Quan hệ với người được cấp xác nhận thông tin hộ tịch⁽³⁾:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Đề nghị cơ quan cấp Xác nhận thông tin hộ tịch cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................

Giới tính:................Dân tộc:.......................................................Quốc tịch: ...................................................................................................................

Số định danh cá nhân: ...................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân⁽²⁾:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Lý do đề nghị xác nhận⁽⁴⁾: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Nội dung xác nhận⁽⁵⁾:...................................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

......................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................

Tôi cam đoan các thông tin cung cấp là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.

 

Làm tại: ........., ngày ....... tháng ....... năm .......

                                                                                                                   Người yêu cầu⁽⁶⁾

                                                                                                   (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)                                                                                                                                                    

 

Số lượng:...........bản⁽⁷⁾.

Phương thức nhận kết quả⁽⁸⁾:.....................................................................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đề nghị cấp Xác nhận thông tin hộ tịch.

⁽²⁾ Ghi số định danh cá nhân hoặc thông tin về loại giấy tờ tuỳ thân sử dụng (CCCD/CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế); ghi rõ số, ngày, tháng, năm cấp, cơ quan cấp; bản chụp đính kèm (Ví dụ: Căn cước công dân số 001089123500 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2021). Trường hợp cơ quan, tổ chức đề nghị ghi tên, giấy tờ của người đại diện theo pháp luật;

⁽³⁾ Trường hợp đề nghị cấp xác nhận thông tin hộ tịch của mình thì ghi Bản thân; trường hợp đề nghị cấp xác nhận thông tin hộ tịch của người khác thì ghi rõ mối quan hệ với người được cấp xác nhận. Ví dụ: Vợ/chồng/con/thực hiện theo ủy quyền;

⁽⁴⁾ Mục này dành cho cơ quan, tổ chức đề nghị xác nhận thông tin hộ tịch;

⁽⁵⁾ Nêu rõ, đầy đủ nội dung, thời điểm đăng ký ban đầu; nội dung, căn cứ và thời gian thực hiện các việc thay đổi, điều chỉnh thông tin hộ tịch tính đến thời điểm cấp văn bản xác nhận.

Ví dụ: Xác nhận thông tin về việc kết hôn mà cơ quan đăng ký hộ tịch có thẩm quyền đã cho phép thực hiện việc thay đổi họ, chữ đệm, tên, cải chính năm sinh của người vợ hoặc người chồng hoặc hai vợ chồng đã ly hôn.

⁽⁶⁾ Trường hợp chủ thể yêu cầu xác nhận thông tin hộ tịch là cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu của cơ quan, tổ chức theo quy định.

⁽⁷⁾  Ghi rõ số lượng đề nghị cấp.

⁽⁸⁾ Ghi rõ phương thức nhận kết quả: trực tiếp/trực tuyến/bưu chính. Nếu nhận kết quả qua đường bưu chính thì phải cung cấp địa chỉ nơi nhận và nộp phí dịch vụ bưu chính.

 

 

 

…….……………………….. ……………………………… ………………….………… (1) _____	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________
Số: ………./XNHT	……………., ngày ………….. tháng  ……..năm……….

 

 

XÁC NHẬN THÔNG TIN HỘ TỊCH

………………………………………………….⁽²⁾

 

Xét đề nghị của ông/bà³: .................................

.........................................................................................................

về việc xác nhận thông tin hộ tịch của                                                   

XÁC NHẬN

Ông/Bà: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...............................

Số định danh cá nhân: ...................................................................................................................  

Giấy tờ tùy thân⁽⁴⁾: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nội dung xác nhận⁽⁵⁾:...................................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

 

NGƯỜI KÝ GIẤY XÁC NHẬN (ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

 

Chú thích:

¹ Ghi tên cơ quan cấp Xác nhận thông tin hộ tịch (ghi theo hướng dẫn tại điểm a, khoản 2, Mục II Phần I Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 30/2020/NĐ-CP quy định về công tác văn thư);

² Ghi tên cơ quan cấp Xác nhận thông tin hộ tịch. (Ví dụ: Phòng Tư pháp quận Ba Đình/ Sở Tư pháp tỉnh……...);

³ Ghi họ, chữ đệm, tên, chức danh của công chức đề nghị;

⁴ Ghi rõ tên loại giấy tờ, số (nếu không phải là Căn cước công dân), cơ quan cấp, ngày cấp;

⁵ Nội dung xác nhận cụ thể theo yêu cầu và hồ sơ thực tế.

 

 

 

.……………………......... ..………..……………….. ………..………………..(1) _______________	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________
Số: ………/….-GBT	.........., ngày.........tháng.........năm........

 

 

GIẤY BÁO TỬ

ỦY BAN NHÂN DÂN ..............................⁽¹⁾

 

Xét đề nghị của ông/bà .........................................................................về việc báo tử

 

THÔNG BÁO

 

Ông/Bà: ...................................................................................................................  

Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................

Số định danh cá nhân: ...................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân⁽²⁾: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú trước khi chết: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Đã chết vào lúc: …………..giờ….….phút……ngày………tháng……năm    

ghi bằng chữ ⁽³⁾                                    

.........................................................................................................

Nơi chết ⁽⁴⁾: ............... ...............

.........................................................................................................

Nguyên nhân chết ⁽⁵⁾: ............................. .............................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

 

NGƯỜI KÝ GIẤY BÁO TỬ (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

 

Chú thích:

¹ Ghi tên cơ quan cấp Giấy báo tử;

² Ghi rõ tên loại giấy tờ tùy thân, số, nơi cấp, ngày cấp (nếu không có số định danh cá nhân);

³ Ghi rõ bằng số và bằng chữ; nếu không rõ giờ, phút thì để trống;

⁴ Ghi đủ các cấp địa danh hành chính, nếu chết tại nhà/cơ quan, tổ chức thì ghi rõ địa chỉ (gồm số nhà; đường phố; thôn/tổ/bản/ấp; xã, phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc Trung ương; tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương);

⁵ Ghi rõ nguyên nhân chết, nếu không rõ thì để trống.