Phụ lục 2: Các biểu mẫu 【Nghị định 160/2013/NĐ-CP】

PHỤ LỤC II

CÁC BIỂU MẪU
(Ban hành kèm theo Nghị định số 160/2013/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ)

1. Mẫu số 1: Mẫu đơn đề nghị đưa loài vào hoặc đưa ra khỏi danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.

2. Mẫu số 2: Mẫu đơn đề nghị nguy cấp giấy phép khai thác loài thuộc danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.

3. Mẫu số 3: Mẫu phương án khai thác loài thuộc danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.

4. Mẫu số 4: Mẫu báo cáo đánh giá hiện trạng quần thể loài thuộc danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ đề nghị khai thác.

5. Mẫu số 5: Mẫu giấy phép khai thác loài thuộc danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.

6. Mẫu số 6: Mẫu giấy xác nhận mẫu vật khai thác.

7. Mẫu số 7: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép trao đổi, mua, bán, tặng cho thuê loài thuộc danh mục nguy cấp, quý, hiếm được loài ưu tiên bảo vệ.

8. Mẫu số 8: Mẫu cấp giấy phép trao đổi, mua, bán, tặng cho, thuê loài thuộc danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.

9. Mẫu số 9: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy xác nhận lưu trữ, vận chuyển loài thuộc danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.

10. Mẫu số 10: Mẫu giấy xác nhận lưu giữ, vận chuyển loài thuộc danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.

11. Mẫu số 11: Mẫu đơn đề nghị đăng ký nuôi, trồng loài thuộc danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.

12. Mẫu số 12: Mẫu giấy phép nuôi, trồng loài thuộc danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.

 

Mẫu số 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

1. Tên tổ chức, cá nhân đề nghị

- Tổ chức: tên tổ chức, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp

2. Nội dung đề nghị

- Tên loài đề nghị (tên thông thường và tên khoa học).

- Lý do đề nghị đưa loài vào hoặc đưa ra khỏi Danh mục loài được ưu tiên bảo vệ.

- Đánh giá mức độ đáp ứng các tiêu chí xác định loài quy định tại Điều 5, Điều 6    của Nghị định về tiêu chí xác định loài và chế độ bảo vệ loài thuộc Danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.

3. Tài liệu kèm theo

- Hồ sơ đánh giá hiện trạng loài đề nghị đưa vào hoặc đưa loài ra khỏi Danh mục loài được ưu tiên bảo vệ.

- Các tài liệu nghiên cứu, đánh giá có liên quan đến loài đề nghị.

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Tổ chức/cá nhân đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC
LOÀI THUỘC DANH MỤC LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ

Kính gửi: Bộ....................................................................

1. Tên cá nhân, tổ chức đề nghị cấp phép:

- Tổ chức: tên tổ chức, địa chỉ điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp

2. Nội dung đề nghị

- Loài đề nghị khai thác:

+ Tên thông thường và tên khoa học;

+ Chủng loại khai thác: cá thể, bộ phận, dẫn xuất...;

+ Số lượng khai thác: nêu rõ bao nhiêu mẫu vật khai thác (đối với động vật sống phải nêu rõ số lượng cá thể non, trưởng thành, già; cá thể đực và cái);

- Mục đích khai thác.

3. Địa điểm khai thác

4. Thời gian dự kiến khai thác

5. Các tài liệu gửi kèm

- Thuyết minh phương án khai thác.

- Báo cáo đánh giá hiện trạng quần thể loài đề nghị khai thác.

- Các tài liệu có liên quan khác liên quan đến khai thác loài.

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Tổ chức/cá nhân đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHƯƠNG ÁN KHAI THÁC
LOÀI THUỘC DANH MỤC LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ

1. Tên tổ chức, cá nhân lập phương án khai thác

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

2. Nội dung đề nghị khai thác

- Loài đề nghị khai thác:

+ Tên thông thường và tên khoa học;

+ Chủng loại khai thác: cá thể, bộ phận, dẫn xuất...;

+ Số lượng khai thác: nêu rõ bao nhiêu mẫu vật khai thác (đối với động vật sống phải nêu rõ số lượng cá thể non, trưởng thành, già; cá thể đực và cái);

- Mục đích khai thác.

3. Địa điểm khai thác

3.1. Khai thác ngoài tự nhiên

+ Vị trí khu vực khai thác: nêu rõ lô, khoảnh, tiểu khu đối với rừng và tọa độ địa lý đối với các hệ sinh thái khác.

+ Ranh giới: mô tả rõ ranh giới tự nhiên, kèm sơ đồ, bản đồ khu khai thác tỷ lệ 1:5.000 hoặc 1:10.000

+ Diện tích khu vực khai thác.

+ Hiện trạng hệ sinh thái, khu hệ động, thực vật tại khu vực khai thác.

3.2. Khai thác tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học

+ Tên cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học.

+ Địa chỉ cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học.

+ Quyết định thành lập cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học.

+ Hiện trạng bảo tồn loài tại cơ sở: số lượng, quy mô, tình trạng các cá thể của loài được bảo tồn.

+ Vị trí và diện tích khu vực khai thác.

4. Thời gian khai thác: từ ngày ...... tháng ..... năm ……. đến ngày ...... tháng ..... năm …….

5. Phương án khai thác

- Phương tiện, công cụ khai thác.

- Hình thức khai thác (săn, bắt, bẫy, lưới,...).

- Tổ chức, cá nhân thực hiện (ghi rõ tên, địa chỉ, số lượng....).

6. Đánh giá tác động của việc khai thác

- Đánh giá tác động của việc khai thác và phương án khai thác đối với sự biến đổi của quần thể loài sau khi khai thác.

- Đánh giá tác động của việc khai thác và phương án khai thác đối với môi trường tự nhiên và các loài động vật, thực vật khác trong khu vực khai thác.

7. Các tài liệu kèm theo

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Tổ chức/cá nhân đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 4

Tên đơn vị -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG QUẦN THỂ
LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ ĐỀ NGHỊ KHAI THÁC

Tên loài: (tên thông thường và tên khoa học)

1. Thông tin chung

Giới thiệu chung về loài đề nghị khai thác tại Việt Nam gồm:

- Mô tả đặc điểm sinh thái học của loài, vừng phân bố;

- Hiện trạng quần thể, các mối đe dọa đối với loài, mức độ nguy cấp (đánh giá theo Sách đỏ Việt Nam, Danh lục đỏ IUCN);

- Công tác quản lý, bảo vệ và phát triển loài;

- Những nghiên cứu đã được thực hiện về loài và các thông tin khác có liên quan.

2. Phương pháp, thời gian điều tra (đối với các nội dung điều tra phải nêu rõ các phương pháp điều tra đã thực hiện các nội dung đó):

3. Kết quả điều tra loài đề nghị khai thác

3.1. Đối với loài ngoài tự nhiên

- Xác định kích thước quần thể, phân bố theo sinh cảnh, mật độ/trữ lượng; tăng trưởng; số lượng tỷ lệ di cư, nhập cư; cấu trúc quần thể (số lượng cá thể đực, cái; số lượng cá thể già, non và trưởng thành).

- Xác định khả năng khai thác, mùa sinh sản, mùa khai thác; số lượng, chủng loại, thời gian được phép khai thác để đảm bảo phát triển bền vững.

- Xây dựng sơ đồ, bản đồ điều tra, phân bố loài đề nghị khai thác tỷ lệ 1:5.000 hoặc 1:10.000.

3.2. Đối với loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học

- Xác định số lượng cá thể (đực, cái, già, trưởng thành, non), số lượng sinh sản trung bình hàng năm, tỷ lệ sống sót; dự đoán tăng trưởng của đàn.

- Kế hoạch phát triển loài được ưu tiên bảo vệ tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học.

- Hoạt động nhân nuôi, tái thả, sinh sản của loài được ưu tiên bảo vệ tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học.

4. Đề xuất phương án khai thác: Nêu rõ phương tiện, công cụ, hình thức khai thác áp dụng đối với từng đối tượng dự kiến khai thác.

5. Kết luận và kiến nghị

6. Phụ lục

7. Tài liệu tham khảo

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 5

BỘ……………….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:              /……………	…….., ngày ……. tháng …… năm ………

 

GIẤY PHÉP
KHAI THÁC LOÀI THUỘC DANH MỤC LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ

1. Tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

2. Mục đích khai thác

3. Nội dung khai thác

- Loài khai thác (tên thông thường và tên khoa học).

- Số lượng, chủng loại, đơn vị tính (bằng số và bằng chữ).

- Địa điểm khai thác.

- Thời gian khai thác.

- Phương tiện, công cụ khai thác.

- Hình thức khai thác (săn, bắt, bẫy, lưới,...)

4. Giấy phép này có giá trị: từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ....

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 06

ỦY BAN NHÂN DÂN …………. (Tên tổ chức xác nhận) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:              /……………	…….., ngày ……. tháng …… năm ………

 

GIẤY XÁC NHẬN MẪU VẬT KHAI THÁC

1. Tên và địa chỉ tổ chức, cá nhân khai thác

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

2. Địa điểm khai thác

3. Số lượng, chủng loại loài khai thác

a) Đối với động vật nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ

TT

Giấy phép (Số giấy phép, ngày cấp)

Tên loài

Số lượng mẫu vật

Khối lượng mẫu vật

Mô tả mẫu vật khai thác (chủng loại, trạng thái và đặc điểm nhận dạng)

Ghi chú

Tên thông thường

Tên khoa học

Phương án khai thác

Khai thác thực tế

Phương án khai thác

Khai thác thực tế

Cá thể đực

Cá thể cái

Cá thể non

Cá thể già

Cá thể trưởng thành

1

2

b) Đối với thực vật nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ;

TT	Giấy phép (Số giấy phép, ngày cấp)	Tên loài		Số lượng mẫu vật		Khối lượng mẫu vật		Mô tả mẫu vật khai thác (chủng loại, trạng thái và đặc điểm nhận dạng)	Ghi chú
		Tên thông thường	Tên khoa học	Phương án khai thác	Khai thác thực tế	Phương án khai thác	Khai thác thực tế
1
2

 

Xác nhận của cơ quan giám sát khai thác (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Cán bộ giám sát khai thác (Ký và ghi rõ họ tên)

…, ngày …. tháng….. năm .… Tổ chức/cá nhân khai thác (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TRAO ĐỔI, MUA, BÁN, TẶNG
CHO, THUÊ LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ

Kính gửi:…………………………………..

1. Tên và địa chỉ của cá nhân, tổ chức

1.1. Tên và địa chỉ của tổ chức cá nhân đề nghị

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

1.2. Tên và địa chỉ của tổ chức cá nhân tiếp nhận:

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp

2. Nội dung đề nghị

2.1. Mục đích

2.2. Hình thức trao đổi, mua, bán, tặng cho, thuê

2.3. Thông tin về mẫu vật

- Tên khoa học.

- Tên thông thường.

- Số lượng, chủng loại.

- Mô tả chi tiết (kích cỡ, tình trạng, loại sản phẩm ...).

2.4. Nguồn gốc mẫu vật

3. Thời gian dự kiến trao đổi, mua, bán, tặng cho, thuê: từ ngày... tháng ... năm .... đến ngày... tháng… năm....

4. Tài liệu kèm theo

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Tổ chức/cá nhân đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 08

ỦY BAN NHÂN DÂN… (Tên đơn vị được UBND tỉnh giao cấp Giấy phép) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:              /……………	…….., ngày ……. tháng …… năm ………

 

GIẤY PHÉP
TRAO ĐỔI, MUA, BÁN, TẶNG CHO, THUÊ LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ

1. Tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân

1.1. Tên và địa chỉ của tổ chức cá nhân đề nghị

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

1.2. Tên và địa chỉ của tổ chức cá nhân tiếp nhận:

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

2. Nội dung:

2.1. Mục đích

2.2. Hình thức trao đổi, mua, bán, tặng cho, thuê

2.3. Thông tin về mẫu vật

- Tên khoa học.

- Tên thông thường.

- Số lượng, chủng loại.

- Mô tả chi tiết (kích cỡ, tình trạng, loại sản phẩm...).

3. Giấy phép này có giá trị từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm...

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 09

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY XÁC NHẬN LƯU GIỮ, VẬN CHUYỂN LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ

Kính gửi:……………………………………..

1. Tên và địa chỉ của cá nhân, tổ chức:

1.1. Tên và địa chỉ của tổ chức cá nhân đề nghị:

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

1.2. Tên và địa chỉ của tổ chức cá nhân được giao lưu giữ, vận chuyển:

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

2. Nội dung đề nghị

2.1. Mục đích

2.2. Hình thức lưu giữ, vận chuyển

2.3. Thông tin về mẫu vật

- Tên khoa học

- Tên thông thường

- Số lượng, chủng loại

- Mô tả chi tiết (kích cỡ, tình trạng, loại sản phẩm...)

2.4. Nguồn gốc mẫu vật

3. Thời gian dự kiến lưu giữ, vận chuyển: từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày... tháng... năm....

4. Tài liệu khác kèm theo

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Tổ chức/cá nhân đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 10

ỦY BAN NHÂN DÂN… (Tên đơn vị được UBND tỉnh giao cấp Giấy phép) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:              /……………	…….., ngày ……. tháng …… năm ………

 

GIẤY XÁC NHẬN
LƯU GIỮ, VẬN CHUYỂN LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ

1. Tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân:

1.1. Tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân đề nghị lưu giữ, vận chuyển

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

1.2. Tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân lưu giữ, vận chuyển/được thuê lưu giữ, vận chuyển

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

2. Nội dung:

2.1. Mục đích lưu giữ/vận chuyển

2.2. Hình thức lưu giữ/vận chuyển

2.3. Thông tin về mẫu vật lưu giữ/vận chuyển:

- Tên khoa học

- Tên thông thường

- Số lượng, chủng loại

- Mô tả chi tiết đặc điểm mẫu vật (kích cỡ, tình trạng,...)

3. Địa điểm lưu giữ/vận chuyển

3.1. Địa điểm lưu giữ (nêu rõ diện tích lưu giữ, số lượng mẫu vật lưu giữ, hệ thống bảo quản, an toàn,...)

3.2. Địa điểm vận chuyển (nêu rõ địa điểm đi, đến, dự kiến thời gian vận chuyển)

4. Thời gian lưu giữ/vận chuyển: từ ngày... tháng... năm.... đến ngày... tháng… năm....

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐĂNG KÝ NUÔI, TRỒNG LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ

Kính gửi:…………………………………….

1. Tên cá nhân, tổ chức đề nghị cấp phép:

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

2. Nội dung đề nghị

- Mục đích nuôi, trồng

- Hiện trạng quần thể loài đề nghị nuôi, trồng ngoài tự nhiên (số lượng cá thể, phân bố, môi trường sống,...)

- Loài đề nghị nuôi, trồng:

TT	Tên loài		Số lượng cá thể đề nghị nuôi, trồng tại cơ sở					Nguồn gốc (từ tự nhiên, gây nuôi hoặc nhập khẩu)	Diện tích nuôi, trồng đối với từng loài đề nghị nuôi	Ghi chú
	Tên thông thường	Tên khoa học	Cá thể đực	Cá thể cái	Cá thể non	Cá thể già	Cá thể trưởng thành
1
2
3

3. Địa điểm cơ sở nuôi, trồng loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học

4. Tổng diện tích nuôi, trồng loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học

5. Thời gian dự kiến nuôi, trồng loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học

6. Tài liệu kèm theo

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Tổ chức/cá nhân đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 12

ỦY BAN NHÂN DÂN (Tên đơn vị được UBND tỉnh giao cấp Giấy phép) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:              /……………	…….., ngày ……. tháng …… năm ………

 

GIẤY PHÉP
NUÔI, TRỒNG LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ

1. Tên cá nhân, tổ chức đề nghị cấp phép:

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

2. Nội dung đề nghị

- Mục đích nuôi, trồng loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học

- Loài được cấp phép nuôi, trồng:

TT	Tên loài		Số lượng cá thể đề nghị nuôi, trồng tại cơ sở					Nguồn gốc (từ tự nhiên, gây nuôi hoặc nhập khẩu)	Diện tích nuôi, trồng đối với từng loài	Ghi chú
	Tên thông thường	Tên khoa học	Cá thể đực	Cá thể cái	Cá thể non	Cá thể già	Cá thể trưởng thành
1
2

4. Địa điểm cơ sở nuôi, trồng

5. Thời gian cấp phép nuôi, trồng: có giá trị từ ngày... tháng... năm.... đến ngày... tháng... năm....

6. Thời gian báo cáo theo dõi hiện trạng nuôi, trồng loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học

 

……., ngày …….. tháng …….. năm ……… Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)