Phụ lục 3. Bản điện tử các giấy tờ hộ tịch【Thông tư 03/2023/TT-BTP】

PHỤ LỤC 3

BẢN ĐIỆN TỬ CÁC GIẤY TỜ HỘ TỊCH

(Kèm theo Thông tư số 03/2023/TT-BTP ngày 02 tháng 8 năm 2023 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số nội dung của Thông tư số 01/2022/TT-BTP ngày 04/01/2022 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 87/2020/NĐ-CP ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ quy định về Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, đăng ký hộ tịch trực tuyến)

 

STT	Tên bản điện tử giấy tờ hộ tịch
1	Bản điện tử Giấy khai sinh
2	Bản điện tử Trích lục kết hôn
3	Bản điện tử Trích lục khai tử
4	Bản điện tử Trích lục đăng ký giám hộ
5	Bản điện tử Trích lục đăng ký chấm dứt giám hộ
6	Bản điện tử Trích lục đăng ký nhận cha, mẹ, con
7	Bản điện tử Trích lục thay đổi, cải chính, bổ sung thông tin hộ tịch, xác định lại dân tộc
8	Bản điện tử Trích lục ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh
9	Bản điện tử Trích lục ghi chú kết hôn
10	Bản điện tử Trích lục ghi chú ly hôn
11	Bản điện tử Trích lục ghi vào sổ hộ tịch các việc hộ tịch khác
12	Bản điện tử Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân
13	Bản điện tử Xác nhận thông tin hộ tịch
14	Bản điện tử Giấy báo tử

 

 

* Chú thích:

- Mục “Người ký Giấy khai sinh/Người ký Giấy chứng nhận kết hôn/Người ký Trích lục/Người ký Giấy báo tử/Người ký Giấy xác nhận” trong bản điện tử giấy tờ hộ tịch, cơ quan đăng ký hộ tịch có thẩm quyền ký thực hiện ký số theo quy định pháp luật.

- Cơ quan, tổ chức, cá nhân sử dụng thông tin trong QRcode có trách nhiệm bảo vệ dữ liệu cá nhân theo quy định pháp luật.

 

 

 

………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………… ________ Số:           /TLKH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________   ………, ngày….…tháng ……năm ………

 

 

TRÍCH LỤC KẾT HÔN

 

Họ, chữ đệm, tên vợ: …………..……… …………..……….……….……..…………..… …………..……….……………….………..… Ngày, tháng, năm sinh: ………..………. Dân tộc: …….…………………………………. Quốc tịch: …….……………………….……… Nơi cư trú: …….………………….…….….……. …….………………………….…….……………… …….……………………….…….……………… Giấy tờ tùy thân: ….……….…….………………... …….…………………………….……….………… …………………………………….…………………... …………………………….…………………...

Họ, chữ đệm, tên chồng:……….………… …………..…………………………………………. …………..……….…………………………………….. Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….……… Dân tộc: …….…………………………………… Quốc tịch: …….……….….…………… Nơi cư trú: …….………………….…….……… …….………………….…….……………………… …….………………….……..…….…………………… Giấy tờ tùy thân: ….………….….….……………… …….…………………………………………..….….… ………………………………………………………….

Đăng ký kết hôn tại  ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Số......................................................................... ngày.................................. tháng …………........... năm ...................................................................................................................

Ghi chú⁽¹⁾:                                   

.........................................................................................................

.........................................................................................................

	NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật)

 

 

Chú thích:

⁽¹⁾ Trường hợp đăng ký lại kết hôn; đăng ký hôn nhân thực tế theo quy định tại khoản 2 Điều 44 của Nghị định số 123/2015/NĐ-CP; công nhận việc kết hôn theo quy định tại Điều 11 Luật hôn nhân và gia đình; thực hiện lại việc đăng ký kết hôn theo quy định tại Điều 13 của Luật hôn nhân và gia đình thì ghi rõ tại mục này và ghi rõ ngày xác lập quan hệ hôn nhân.

Ví dụ: - Đăng ký lại kết hôn, quan hệ hôn nhân được xác lập từ ngày 01/5/1998

           - Đăng ký hôn nhân thực tế theo quy định tại khoản 2 Điều 44 của Nghị định số 123/2015/NĐ-CP, quan hệ hôn nhân được xác lập từ ngày 01/5/1985

           - Quan hệ hôn nhân được công nhận từ ngày.. theo Bản án/Quyết định số …. ngày … của TAND ……

 

………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………… ________ Số:           /TLKT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________ ………, ngày….…tháng ……năm ………

         

 

TRÍCH LỤC KHAI TỬ

_____

 

Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................

Giới tính: ……….…… Dân tộc: ………..……………… Quốc tịch:      

Số định danh cá nhân:.............

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Đã chết vào lúc.....................giờ.......................phút, ngày.................................. ghi bằng chữ:

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi chết:                           

......................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................

Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử số ......................................................................do             

......................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................

........................................................  cấp ngày …..................................................................

Họ, chữ đệm, tên người đi khai tử: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................  

 

	NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật)

 

 

 

………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………… ________ Số:           /TLGH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________   ………, ngày….…tháng ……năm ………

 

 

TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ GIÁM HỘ

_______

 

Người giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................

Giới tính:.................................... Dân tộc:......................................... Quốc tịch:...................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Người được giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên:...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................

Giới tính:....................................Dân tộc:.......................................... Quốc tịch:...................................................................................................................

Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Việc giám hộ có hiệu lực kể từ ngày cấp Trích lục./.

 

	NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật)

 

 

 

 

…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….……. _______	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ________________
Số:        /TLCDGH	………, ngày….…tháng ……năm ..............

 

 

TRÍCH LỤC

ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM HỘ

____________

 

Người giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................... ...................................................................................................................

Giới tính:.............................................Dân tộc:............................................... Quốc tịch: ...................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Người được giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................

Giới tính:...........................................Dân tộc:................................................ Quốc tịch: ...................................................................................................................

Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Đăng ký giám hộ tại:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Số........................................................................................................... ngày.............................tháng.............................năm ................................................................................................................... ...................................................................................................................

Đã chấm dứt giám hộ.

Lý do chấm dứt:...................................................................................................................

.........................................................................................................

 

	NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật)

 

 

…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….……. ________	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________
Số:        /TLCMC	………, ngày……tháng ……năm ………..…

 

 

TRÍCH LỤC
ĐĂNG KÝ NHẬN ……………….…............⁽¹⁾

_____________

 

Xác nhận đăng ký việc nhận …………………………….….⁽¹⁾ giữa:

Họ, chữ đệm, tên cha/mẹ: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................

Giới tính: …………………………..Dân tộc: ………...…..…… Quốc tịch:             

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Và

Họ, chữ đệm, tên con:...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................

Giới tính:.................................Dân tộc:............................... Quốc tịch:...................................................................................................................

Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Việc nhận ……………………………………..……⁽¹⁾ có hiệu lực kể từ ngày cấp Trích lục./.

 

	NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật)

 

⁽¹⁾ Ghi rõ việc đăng ký nhận: cha, con hoặc mẹ, con tuỳ theo đăng ký việc cha nhận con/con nhận cha hoặc mẹ nhận con/con nhận mẹ.

 

 

…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….……. _____ Số:           /TL.........

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________ ………, ngày….…tháng ……năm………

 

 

TRÍCH LỤC

 …………………………….………⁽¹⁾

_____________

 

Xác nhận:

Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................

Giới tính: ……………….………. Dân tộc:………………….…….…….. Quốc tịch: ...................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Được  ...................................................................................................................

Trong ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Số: ……………………..………… ngày ...................................................................................................................

Nơi đăng ký: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nội dung: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

 

	NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật)

 

⁽¹⁾ Ghi theo loại việc thực tế giải quyết: thay đổi hộ tịch; cải chính hộ tịch; bổ sung thông tin hộ tịch; xác định lại dân tộc.

 

        

 

…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….……. ________	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________
Số:     /TLGCKS	...……, ngày….……tháng ………năm ……….

 

 

TRÍCH LỤC
GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH

____________

 

Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .......................................... ghi bằng chữ: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Giới tính: .............................. Dân tộc: ........................................................ Quốc tịch: ...................................................................................................................

Nơi sinh: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Quê quán:...................................................................................................................

.........................................................................................................

Số định danh cá nhân: ...................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: ...................................................................................................................

Năm sinh: ................................Dân tộc: ......................................Quốc tịch: ...................................................................................................................  

Nơi cư trú: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người cha: ...................................................................................................................

Năm sinh: .................................. Dân tộc: ............................... Quốc tịch:...................................................................................................................

Nơi cư trú: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Đăng ký khai sinh tại: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Giấy khai sinh số ............................................ cấp ngày  .............. tháng .........................  năm ...................................................................................................................

Đã được ghi vào Sổ đăng ký khai sinh.

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu ghi vào Sổ hộ tịch việc khai sinh: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

 

	NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật)

 

 

…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….……. _________	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________
Số:          /TLGCKH	….……, ngày…...…tháng ........năm ...............

 

 

TRÍCH LỤC GHI CHÚ KẾT HÔN

__________

 

Họ, chữ đệm, tên vợ: …………..……………… ................................................ .......................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….……… Dân tộc: …….…………………….….………. Quốc tịch: …….…………………………………. Nơi cư trú: …….………………….…….………. …….………………….…….………………… …….………………….…….…………………. Giấy tờ tùy thân: ….……….…….……………… ………………………………………………….. …….…………………….………….…….….… …………………………………………………..

Họ, chữ đệm, tên chồng: ……………….…… …………..………………….……..………..… …………..……….…………………………….……..………..… Ngày, tháng, năm sinh: ………..…..…….…… Dân tộc: …….…………………………………. Quốc tịch: …….…………………….…………. Nơi cư trú: …….………………………………. …….……………………….…….…………… …….………….…………….…….…………… Giấy tờ tùy thân: ….………….………………….  …….…………………….……………….….… …….……………………………………….………….…….…….

Đăng ký kết hôn tại:  ...................................................................................................................

................................................................................. số.............................. cấp ngày.......................tháng …………… năm ...................................................................................................................

Đã được ghi vào Sổ đăng ký kết hôn./.

 

	NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật)

 

 

…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….……. _____	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________
Số:          /TLGCLH	………, ngày…...…tháng ......... năm ............

 

 

TRÍCH LỤC GHI CHÚ LY HÔN

_________

 

Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................

Giới tính: …………........…….  Dân tộc: .............................................Quốc tịch: ...................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Được ghi vào sổ hộ tịch việc.....................................................đã giải quyết tại nước ngoài với người có tên dưới đây:     

Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................

Giới tính: …....…….  Dân tộc: ………………....…Quốc tịch: ...................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ................................................................................................................... ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Theo:...................................................................................................................

.............................................. số do...................................................................................................................

....................................................................cấp ngày................................................................................................................. /.

 

	NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật)

 

 

…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….……. _______	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _________________
Số:         /TLGCHT	………, ngày………tháng ………năm ………

 

 

TRÍCH LỤC
GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH CÁC VIỆC HỘ TỊCH KHÁC ⁽¹⁾

____________

 

Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................

Giới tính:.................................Dân tộc:............................. Quốc tịch: ...................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Đã được ghi vào Sổ ...................................................................................................................

…………………………………………………số.............................Quyển số ...................................................................................................................

Nội dung ghi:...................................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Theo:...................................................................................................................

số..................................................do...................................................................................................................

..................................................................cấp ngày............. tháng .............. năm...................................................................................................................

 

	NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật )

 

(1) Trích lục này sử dụng cho thủ tục ghi vào Sổ hộ tịch các việc hộ tịch khác của công dân Việt Nam đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài (ngoài các việc khai sinh, kết hôn, ly hôn, hủy việc kết hôn)

 

 

...................................................      ...................................................      ................................................... _________	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________
Số:            /UBND-XNTTHN	.................., ngày……...tháng……....năm……....

 

 

GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

..........................................................................

 

Xét đề nghị của ông/bà: .................................................................................................................. ,

về việc cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho...................................................................................................................

         

XÁC NHẬN:

 

Họ, chữ đệm, tên:...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................

Giới tính:............................Dân tộc:.........................................Quốc tịch:...................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân:....................................................................................................................

.........................................................................................................

Nơi cư trú: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

Tình trạng hôn nhân: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Giấy này được sử dụng để: ...................................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân có giá trị đến thời điểm thay đổi tình trạng hôn nhân hoặc 06 tháng kể từ ngày cấp, tùy theo thời điểm nào đến trước.

 

	NGƯỜI KÝ GIẤY XÁC NHẬN
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật )

 

                                                                        

 

 

 

…….……………………….. ……………………………… ………………….………… ________	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ________________________
Số: …………./XNHT	……………., ngày ………….. tháng  ……..năm……….

 

 

XÁC NHẬN THÔNG TIN HỘ TỊCH

………………………………………………….

 

Xét đề nghị của ông/bà:........................................................................................................

về việc xác nhận thông tin hộ tịch của..................................................................................

 

XÁC NHẬN

 

Ông/Bà:..................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...........................................................................................................

Số định danh cá nhân:.............................................................................................................

Giấy tờ tùy thân:.....................................................................................................................

Nội dung xác nhận:................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

 

	NGƯỜI KÝ GIẤY XÁC NHẬN
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật )

 

 

 

 

 

.……………………......... ..………..……………….. ………..……………….. _________	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________
Số: ………/….-GBT	.........., ngày.........tháng.........năm........

 

 

GIẤY BÁO TỬ

ỦY BAN NHÂN DÂN ..............................

 

Xét đề nghị của ông/bà .........................................................................về việc báo tử

THÔNG BÁO

Ông/Bà: .........  

Ngày, tháng, năm sinh: ...............................

Số định danh cá nhân:                                

Giấy tờ tùy thân:.........

......................................................................................................... ...................................................................................................................

Nơi cư trú trước khi chết:.............................................................................................................

.........................................................................................................

Đã chết vào lúc: …………..giờ….….phút…….ngày………tháng…….năm     .........

ghi bằng chữ .........

.........................................................................................................

Nơi chết: .........

.........................................................................................................

Nguyên nhân chết: .........

.........................................................................................................

.........................................................................................................

 

	NGƯỜI KÝ GIẤY BÁO TỬ
(Quét QRcode để có thông tin cập nhật )