Phụ lục
3
DANH MỤC
GIẤY TỜ HỘ TỊCH ĐƯỢC ĐĂNG TẢI TRÊN CỔNG
THÔNG TIN ĐIỆN TỬ CỦA BỘ TƯ PHÁP, CƠ QUAN ĐĂNG KÝ HỘ TỊCH TỰ IN, SỬ DỤNG
(Kèm theo Thông tư số 04/2020/TT-BTP ngày 28 tháng 5 năm 2020
của Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật hộ tịch
và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ
quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch)
|
STT |
Tên giấy tờ hộ tịch |
|
1 |
Trích lục kết hôn (bản sao) |
|
2 |
Trích lục khai tử (bản
chính) |
|
3 |
Trích lục khai tử (bản sao) |
|
4 |
Trích lục đăng ký giám hộ (bản
chính) |
|
5 |
Trích lục đăng ký giám hộ (bản
sao) |
|
6 |
Trích lục đăng ký chấm dứt
giám hộ (bản chính) |
|
7 |
Trích lục đăng ký chấm dứt
giám hộ (bản sao) |
|
8 |
Trích lục đăng ký nhận cha,
mẹ, con (bản chính) |
|
9 |
Trích lục đăng ký nhận cha,
mẹ, con (bản sao) |
|
10 |
Trích lục thay đổi, cải
chính, bổ sung thông tin hộ tịch, xác định lại dân tộc (bản chính) |
|
11 |
Trích lục thay đổi, cải
chính, bổ sung thông tin hộ tịch, xác định lại dân tộc (bản sao) |
|
12 |
Trích lục ghi vào Sổ hộ tịch
việc khai sinh (bản chính) |
|
13 |
Trích lục ghi vào Sổ hộ tịch
việc khai sinh (bản sao) |
|
14 |
Trích lục ghi chú kết hôn (bản
chính) |
|
15 |
Trích lục ghi chú kết hôn (bản
sao) |
|
16 |
Trích lục ghi chú ly hôn (bản
chính) |
|
17 |
Trích lục ghi chú ly hôn (bản
sao) |
|
18 |
Trích lục ghi vào Sổ hộ tịch
các việc hộ tịch khác (bản chính) |
|
19 |
Trích lục ghi vào Sổ hộ tịch
các việc hộ tịch khác (bản sao) |
|
20 |
Giấy xác nhận tình trạng hôn
nhân |
|
………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………(1)
Số: (2)
/TLKH-BS |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày….…tháng ……năm ……… |
TRÍCH LỤC
KẾT HÔN
(BẢN
SAO)
|
Họ, chữ
đệm, tên vợ:
…………..…… …………..……….…………………………….……..…………….. …………..……….…………………………….……..…………..… Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….…… Dân
tộc: …….………………………………… Quốc
tịch: …….………………………………. Nơi
cư trú: …….…………………. …….………………….…….………………….…….……………… …….………………….…….………………….…….……………… Giấy tờ tùy thân….………….……….……. …………………………………………………………….…………. …………………………………………………………….…………. |
Họ, chữ đệm, tên chồng: …………..……….… …………..……….…………………………….……..…………..…. …………..……….…………………………….………..………..…. Ngày,
tháng, năm sinh: ………..………. Dân
tộc: …….……………………………. Quốc
tịch: …….………………………. Nơi
cư trú: …….……………… …….………………….…….………………….…….….…………… …….………………….…….………………….…….….…………… Giấy tờ tùy thân: ….………….……………. …….……………………………………….………………..….….… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………….…………. |
Đăng
ký kết hôn tại (3) .............................................................................................
................................................................................................................................
Số.........................................................................
ngày.................................. tháng …………........... năm ..............................................................................................
Ghi
chú: (4) ............................................................................................................. ............................................................................................................. ………………....................................................................................... ….
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Thực
hiện trích lục từ: (5).......................................................................................
................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú
thích:
(1) Ghi tên
cơ quan thực hiện việc cấp bản sao Trích lục kết hôn (ghi đủ các cấp hành
chính).
(2) Ghi
theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan thực hiện việc cấp bản
sao Trích lục kết hôn.
(3) Ghi
rõ tên cơ quan đã thực hiện việc đăng ký kết hôn.
(4) - Trường hợp đăng ký lại
kết hôn; đăng ký hôn
nhân thực tế theo quy định tại khoản 2 Điều 44 của Nghị định số 123/2015/NĐ-CP;
công nhận việc kết hôn theo quy định tại Điều 11 Luật hôn
nhân và gia đình; thực hiện lại việc đăng
ký kết hôn theo quy định tại Điều 13 của Luật hôn nhân và gia đình thì ghi rõ tại mục này và ghi rõ ngày xác lập
quan hệ hôn nhân.
Ví dụ: Đăng ký lại kết hôn, quan hệ hôn
nhân được xác lập từ ngày 01/5/1998
Đăng ký hôn nhân thực tế theo quy định tại khoản
2 Điều 44 của Nghị định số 123/2015/NĐ-CP, quan hệ hôn nhân
được xác lập từ ngày 01/5/1985
Quan hệ
hôn nhân được công nhận từ ngày ….. theo Bản án/Quyết định số …. ngày ………. của
TAND ………….
Thực hiện lại việc đăng ký kết hôn theo quy định tại Điều 13 của Luật hôn
nhân và gia đình, quan hệ hôn nhân được xác lập từ ngày 01/5/2015.
- Trường hợp đã ly hôn/ghi vào Sổ hộ tịch việc
ly hôn cũng cần ghi rõ tại mục này.
Ví dụ: Đã ly hôn/ghi vào Sổ hộ tịch
việc ly hôn theo Bản án/Quyết định/Trích lục ghi chú ly hôn số….....cấp
ngày……tháng…....năm……..
(5) Tuỳ
theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao từ: Sổ đăng ký kết hôn hoặc
Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….([1])
Số: ([2]) /TLKT |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TRÍCH LỤC
KHAI TỬ
Họ,
chữ đệm, tên: .................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh: ............................................................................
Giới
tính: ……….…… Dân tộc: ………..……………… Quốc tịch: ....................
Số định
danh cá nhân:(3)...........................................................................
Giấy tờ
tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Đã chết
vào lúc................................giờ.................................phút,
ngày............................................................... ghi bằng chữ:
................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi chết:.................................................................................................................
................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
Giấy
báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử số
......................................................................do
................................................................................................................................ ................................................................................................................................
............................................................... cấp ngày …............................................
Họ,
chữ đệm, tên người đi khai tử: .....................................................................
................................................................................................................................
Giấy tờ
tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
PHẦN
GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY
|
Số TT |
Ngày, tháng, năm ghi chú |
Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội
dung đã ghi chú) |
Căn cứ ghi chú |
Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực
hiện ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…(1) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Số: (2) /TLKT-BS |
………,
ngày….…tháng … …năm …….…. |
TRÍCH LỤC KHAI TỬ
Họ, chữ đệm,
tên: .................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh: ...........................................................................................
Giới
tính: ……………….……………..Dân tộc: ……………….……………..…… Quốc tịch: ................................................................................................................................
Số định
danh cá nhân: ............................................................................................
Giấy tờ
tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Đã chết
vào lúc..................................giờ.....................................phút,
ngày........................................................ ghi bằng chữ:
................................................................................................................................
Nơi
chết: ...............................................................................................................
................................................................................................................................
Đã được
đăng ký khai tử tại: (3) ...............................................................................
................................................................................................................................
Số:
..............................................................................
ngày.................................. tháng .............................. năm
..........................................................................................
Thực
hiện trích lục từ: (4)
………...........................................................................
................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ
TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan thực hiện việc cấp bản sao
Trích lục khai tử (ghi đủ các cấp hành chính).
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản
sao Trích lục hộ tịch của cơ quan thực hiện việc cấp bản sao Trích lục khai tử.
(3) Ghi
tên cơ quan đăng ký khai tử, số, ngày tháng năm đăng ký.
(4) Tuỳ
theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao từ: Sổ đăng ký khai tử hoặc
Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….……([3])
Số: ([4]) /TLGH |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ GIÁM HỘ
Người
giám hộ:
Họ, chữ
đệm, tên: ................................................................................................... ................................................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:............................................................................................
Giới
tính:.................................... Dân tộc:.........................................
Quốc tịch:.........
Giấy tờ
tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư
trú:...............................................................................................................
................................................................................................................................
Người
được giám hộ:
Họ, chữ
đệm, tên:....................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:............................................................................................
Giới
tính:....................................Dân tộc:..........................................
Quốc tịch:.........
Giấy
khai sinh/Giấy tờ tùy thân: ..............................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư
trú:...............................................................................................................
................................................................................................................................
Việc giám hộ có hiệu lực kể từ ngày cấp Trích lục./.
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
PHẦN
GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY
|
Số TT |
Ngày, tháng, năm ghi chú |
Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội
dung đã ghi chú) |
Căn cứ ghi chú |
Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực
hiện ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1)
Số:(2) /TLGH-BS |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ GIÁM HỘ
Người
giám hộ:
Họ, chữ
đệm, tên:....................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:............................................................................................
Giới
tính:....................................Dân tộc:...................................
Quốc tịch:................
Giấy tờ
tùy thân:......................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư
trú:...............................................................................................................
................................................................................................................................
Người
được giám hộ:
Họ, chữ
đệm, tên:....................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:............................................................................................
Giới
tính:................................Dân tộc:................................
Quốc tịch:......................
Giấy
khai sinh/Giấy tờ tùy thân:................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư
trú:...............................................................................................................
................................................................................................................................
Đã
đăng ký giám hộ tại:(3)........................................................................................
................................................................................................................................
Số
..........................................................................................ngày………………….…tháng
……………………năm..............................................................................................
Thực
hiện trích lục từ:(4)........................................................................................
................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục đăng
ký giám hộ (ghi đủ các cấp hành chính).
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản
sao Trích lục hộ tịch của cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch.
(3) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký
giám hộ, số, ngày tháng năm đăng ký.
(4) Tuỳ
theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao từ: Sổ đăng ký giám hộ hoặc
Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….([5])
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Số:([6]) /TLCDGH |
………,
ngày….…tháng ……năm .............. |
TRÍCH LỤC
ĐĂNG KÝ CHẤM
DỨT GIÁM HỘ
 |
Người
giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................
Giới
tính:.............................................Dân tộc:...............................................
Quốc tịch:
Giấy tờ tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Người được giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................... ................................................................................................................................
Giới tính:...........................................Dân
tộc:................................................ Quốc tịch:
Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân:................................................................................
................................................................................................................................
Đăng ký giám hộ tại: (3) ...........................................................................................
................................................................................................................................
Số........................................................................................................... ngày.............................tháng.............................năm
................................................
Đã chấm dứt giám hộ.
Lý do chấm dứt:.....................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
PHẦN
GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY
|
Số TT |
Ngày, tháng, năm ghi chú |
Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội
dung đã ghi chú) |
Căn cứ ghi chú |
Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực
hiện ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1)
Số:(2)
/TLCDGH-BS |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TRÍCH LỤC
ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM HỘ
(BẢN SAO)
|
Người
giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên:....................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................
Giới
tính:...................................................... Dân tộc:
............................................... Quốc tịch:.........................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Người được giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên: ...................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................
Giới
tính:....................................................Dân tộc:....................................................
Quốc tịch:.........................................................................................................................
Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân:................................................................................
................................................................................................................................
Đăng ký giám hộ tại: (3)............................................................................................
.........................................................................................số......................................ngày .................... tháng
.................... năm.......................................................................
Đã đăng ký chấm dứt giám hộ, số
...................................ngày ..................tháng...................năm............................................................................
Thực hiện trích lục từ: (4) .....................................................................................
................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú
thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục đăng
ký chấm dứt giám hộ (ghi đủ các cấp hành chính).
(2) Ghi
theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan thực hiện việc cấp bản
sao Trích lục đăng ký chấm dứt giám hộ.
(3) Ghi
rõ tên cơ quan đăng ký giám hộ trước đây (số, ngày tháng năm đăng ký).
(4) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ
cấp bản sao từ: Sổ đăng ký chấm dứt giám hộ hoặc Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.
|
………………..………………….……. ………………..………………….…….([7]) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Số:([8]) /TLCMC |
………, ngày……tháng ……năm ………..… |
TRÍCH LỤC
ĐĂNG KÝ NHẬN ……………….…............([9])
Xác nhận đăng ký việc
nhận …………………………….….(3) giữa:
Họ, chữ đệm, tên cha/mẹ: .......................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................
Giới tính: …………………………..Dân tộc:
………...…..…… Quốc tịch:....................
Giấy tờ
tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư
trú:...............................................................................................................
................................................................................................................................
Và
Họ, chữ đệm, tên con:.............................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................
Giới
tính:.................................Dân tộc:...............................
Quốc tịch:......................
Giấy
khai sinh/Giấy tờ tùy thân:................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư
trú:...............................................................................................................
................................................................................................................................
Việc nhận ……………………………………..……(3)
có hiệu lực kể từ ngày cấp Trích lục./.
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
PHẦN
GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY
|
Số TT |
Ngày, tháng, năm ghi chú |
Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội
dung đã ghi chú) |
Căn cứ ghi chú |
Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực
hiện ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
|
Số: (2) /TLCMC-BS |
………, ngày…….…tháng ………năm ………. |
TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ NHẬN ………………………..……..(3)
(BẢN SAO)
Xác nhận đăng ký việc nhận ………………….…….….(3) giữa:
Họ, chữ
đệm, tên cha/mẹ:........................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:............................................................................................
Giới
tính: ……………………….… Dân tộc: ………………..…..…… Quốc tịch: .........
Giấy tờ
tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư
trú: ..............................................................................................................
................................................................................................................................
Và
Họ, chữ
đệm, tên con:.............................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh:............................................................................................
Giới
tính:.......................................... Dân tộc:....................................................
Quốc tịch:................................................................................................................................
Giấy
khai sinh/Giấy tờ tùy thân: ...............................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư
trú:...............................................................................................................
................................................................................................................................
Đã đăng ký nhận…………………..........…..(3) tại (4).................................................
...........................................................................................................................số
………………................. ngày .................................................................................
Thực hiện trích lục từ: (5)
......................................................................................
................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú
thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục (ghi
đủ các cấp hành chính).
(2) Ghi
theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3)
Ghi
rõ việc đăng ký nhận: cha, con hoặc mẹ, con tùy theo đăng ký việc cha nhận
con/con nhận cha hoặc mẹ nhận con/con nhận mẹ.
(4) Ghi
tên cơ quan, số, ngày tháng năm đăng ký nhận cha, con hoặc mẹ, con.
(5) Tuỳ
theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao từ: Sổ đăng ký nhận cha, mẹ,
con hoặc Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….([10]) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Số ([11]): /TLGCKS |
...……, ngày….……tháng ………năm ………. |
TRÍCH LỤC
GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH
|
Họ, chữ đệm, tên: ..................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
.......................................... ghi bằng chữ: ................................
................................................................................................................................
Giới tính:
.............................. Dân tộc:
........................................................ Quốc tịch: ....
Nơi sinh: .................................................................................................................
................................................................................................................................
Quê quán:................................................................................................................
Số định danh cá nhân: .............................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người mẹ: .................................................................................
Năm sinh:
.............................................Dân tộc:
..................................................Quốc tịch:
Nơi cư trú: ...............................................................................................................
................................................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người cha: .................................................................................
Năm sinh:
............................................ Dân tộc:
................................................ Quốc tịch:
Nơi cư trú: ...............................................................................................................
................................................................................................................................
Đăng ký khai sinh tại: ...............................................................................................
................................................................................................................................
Giấy khai sinh số
............................................ cấp ngày ..................................... tháng
............................... năm ..........................................................................................
Đã được ghi vào Sổ đăng ký khai sinh.
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu ghi
vào Sổ hộ tịch việc khai sinh: .............................
................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: ......................................................................................................
................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH
LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
PHẦN
GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY
|
Số TT |
Ngày, tháng, năm ghi chú |
Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội
dung đã ghi chú) |
Căn cứ ghi chú |
Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực
hiện ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1)
Số: (2)
/TLGCKS-BS |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày….…tháng ……năm …….... |
TRÍCH LỤC
GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH
(BẢN SAO)
Họ, chữ đệm, tên:
……………..……………………..……….……………………………..……..……….……
Ngày, tháng, năm sinh:
……………..……....….…… ghi bằng chữ:
……………..……….…
……………………………………………………..……….…………………………………………………..…..……….
Giới tính: ……………...........….Dân tộc:
……………………….........Quốc tịch: ………………………………..
Nơi sinh:
…………………………..…………..………………………………......…………………..……….
…………………………………………..……….…………………………………..……….…………………………………………………..…..……….
Quê quán: ………………………………………………………………………..………….……………………….
Số định danh cá nhân:
…………………………….................................................................
Họ, chữ đệm, tên người mẹ: …………………………………………………..………………….…..……
Năm sinh: …………………………..………… Dân tộc: ………………….……… Quốc tịch: …………………………………
Nơi cư trú: ……………………………..…………..……………………….……………..…
…………………………………………..……….…………………………………..……….…………………………………………….…..………….…….
Họ, chữ đệm, tên người cha: ………………………………..…………..………………………..….…..……
Năm sinh: ……………..………… Dân tộc: ………………….……… Quốc tịch: ………………………………
Nơi cư trú:
…………………………..…………..…………..……….……………………………….………...…
……………………………………………..……….…………………
Đã ghi vào Sổ đăng ký khai sinh việc khai sinh tại:(3) ………....…………………………………..…
số
.................................. ngày .............................……….….
Thực hiện trích lục từ: (4)
........................................................................................
.................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH
LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
.................................... |
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục ghi vào Sổ hộ tịch
việc khai sinh (ghi đủ các cấp hành chính).
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của
cơ quan thực hiện việc cấp bản sao ghi vào Sổ hộ tịch việc khai sinh.
(3) Ghi tên cơ quan đã thực hiện ghi vào sổ hộ tịch việc
khai sinh, số đăng ký, ngày, tháng, năm thực hiện ghi vào Sổ đăng ký khai sinh.
Ví dụ: Uỷ ban nhân dân quận Hà Đông, thành phố Hà Nội,
số 05, ngày 11/02/2020.
(4) Tuỳ theo
cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục từ: Sổ đăng ký khai
sinh hoặc Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….([12])
Số: ([13]) /TL......... |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
………, ngày….…tháng ……năm……… |
TRÍCH LỤC
…………………………….………([14])
Xác nhận:
Họ, chữ
đệm, tên: ...................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................
Giới tính: ……………….………. Dân tộc:………………….…….……..
Quốc tịch: ......
Giấy tờ tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư trú: ..............................................................................................................
................................................................................................................................
Được ([15])
.................................................................................................................
Trong ([16])..................................................................................................................
................................................................................................................................
Số: ……………………..………… ngày ....................................................................
Nơi đăng ký: ...........................................................................................................
................................................................................................................................
Nội dung(6): .............................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
PHẦN
GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY
|
Số TT |
Ngày, tháng, năm ghi chú |
Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội
dung đã ghi chú) |
Căn cứ ghi chú |
Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực
hiện ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
|
|
Số:(2) /TL..................-BS |
………, ngày………tháng ………năm ……… |
TRÍCH LỤC
…………………………….………(3)
(BẢN
SAO)
Xác
nhận:
Họ, chữ
đệm, tên: ...................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh: ...........................................................................................
Giới
tính: ………………………. Dân tộc: …………..……………….. Quốc tịch: .........
Giấy tờ
tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư
trú: ..............................................................................................................
................................................................................................................................
Đã
đăng ký việc (4) ..................................................................................................
Trong (5)
..................................................................................................................
................................................................................................................................
Số
………………………………..…………………..ngày ............................................
Nội
dung: (6) ............................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi
đăng ký: (7) ........................................................................................................
................................................................................................................................
Số
…………………………………….…………….. ngày ............................................
Thực
hiện trích lục từ: (8).......................................................................................
................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch
(ghi đủ các cấp hành chính).
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản
sao Trích lục hộ tịch của cơ quan cấp bản sao trích lục, ghi chữ viết tắt loại
việc đã giải quyết trong thực tế.
Ví dụ:
01/TLTĐHT-BS hoặc 02/TLCCHT-BS hoặc 05/TLXĐLDT-BS
(3) Ghi
theo loại việc thực tế giải quyết: thay đổi hộ tịch; cải chính hộ tịch; bổ sung
thông tin hộ tịch; xác định lại dân tộc.
(4) Ghi theo nội dung đã đăng ký:
thay đổi họ/chữ đệm/tên; cải chính họ, chữ đệm, tên, năm sinh; bổ sung dân tộc,
năm sinh của người cha; xác định lại dân tộc…
(5) Ghi
tên loại giấy tờ/sổ đăng ký hộ tịch có nội dung đã được thay đổi, cải chính, bổ
sung thông tin hộ tịch, số, ngày tháng năm đăng ký.
(6) Ghi nội
dung đã đăng ký thay đổi, cải chính, bổ sung thông tin hộ tịch, xác định lại
dân tộc
Ví dụ: Thay đổi
tên từ Nguyễn Văn Nam thành Nguyễn Văn An
hoặc: Xác định
lại dân tộc từ Dân tộc: Kinh thành Dân tộc: Thái
hoặc Cải
chính năm sinh của người mẹ từ sinh năm 1959 thành năm 1960.
(7) Ghi tên cơ quan đã đăng ký, số
đăng ký, ngày tháng năm đăng ký việc thay đổi/cải chính/bổ sung thông tin hộ tịch/xác
định lại dân tộc.
(8) Tuỳ theo cách thức thực hiện,
ghi rõ căn cứ cấp bản sao từ: Sổ đăng ký thay đổi, cải chính, bổ sung thông tin
hộ tịch, xác định lại dân tộc hoặc Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….([17]) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
|
Số: ([18]) /TLGCKH |
….……,
ngày…...…tháng ........năm ............... |
TRÍCH LỤC GHI CHÚ KẾT HÔN
 |
|
Họ, chữ đệm, tên vợ: …………..……………….…..… …………..……….…………………………….……..………..… …………..……….…………………………….……..………..… Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….………..…… Dân tộc: …….……………………………….….……………. Quốc tịch: …….………………………………….…………. Nơi cư trú: …….………………….…….…….……………. …….………………….…….………………….…….…………… …….………………….…….………………….…….…………… Giấy tờ tùy thân: ….……….…….………………….…… …….……………………………………….………….…….….… …….……………………………………….………….…….….… …………………………………………………………………….. |
Họ, chữ đệm, tên chồng: …………..……….…….… …………..……….…………………………….……..………..… …………..……….…………………………….……..………..… Ngày, tháng, năm
sinh: ………..…..…….…………… Dân tộc: …….……………………………….………………. Quốc tịch: …….………………………………….…………. Nơi cư trú: …….………………….….….…………………. …….………………….…….………………….…….…………… …….………………….…….………………….…….…………… Giấy tờ tùy thân: ….………….….….…………………… …….……………………………………….……………….….… …….……………………………………….………….…….…… …….……………………………………….………….…….…… |
Đăng ký kết hôn tại: (3) ............................................................................................
.................................................................................
số.............................. cấp ngày.......................tháng …………… năm
..............................................................
Đã được
ghi vào Sổ đăng ký kết hôn./.
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
PHẦN
GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY
|
Số TT |
Ngày, tháng, năm ghi chú |
Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội
dung đã ghi chú) |
Căn cứ ghi chú |
Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực
hiện ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1)
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc
lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Số: (2) /TLGCKH-BS |
………, ngày………tháng ……….năm ………. |
TRÍCH LỤC
GHI CHÚ KẾT HÔN
(BẢN
SAO)
|
|
Họ, chữ đệm, tên vợ: …………..……………....…..… …………..……….…………………………….……..………..… …………..……….…………………………….……..………..… Ngày, tháng, năm
sinh: ………..……..….…………… Dân tộc: …….……………………………….………………. Quốc tịch: …….………………………………….…………. Nơi cư trú: …….………………….…….…………………. …….………………….…….………………….…….…………… …….………………….…….………………….…….…………… Giấy tờ tùy thân: ….……….…….……….………….…… …….……………………………………….………….…….….… …….………………….…….………………….…….…………… …….………………….…….………………….…….…………… |
Họ, chữ đệm, tên chồng: ………..……….……….… …………..……….…………………………….……..………..… …………..……….…………………………….……..………..… Ngày, tháng, năm
sinh: ………..……………………… Dân tộc: …….……………………………….………………. Quốc tịch: …….………………………………….…………. Nơi cư trú: …….………………….…….….………………. …….………………….…….………………….…….…………… …….………………….…….………………….…….…………… Giấy tờ tùy thân: ….………….….….…………………… …….……………………………………….……………….….… …….………………….…….………………….…….…………… …….………………….…….………………….…….…………… |
Đăng ký kết hôn tại: (3)
............................................................................................
.....................................................................................
số............................. cấp ngày.................tháng
...................năm.....................................................................
Đã ghi
vào Sổ đăng ký kết hôn tại (4)........................................................................
…………………………………………….………….số...............................
ngày...................tháng ...................năm ..................................................................
Thực
hiện trích lục từ:(5)........................................................................................
................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ,
chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú
thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục ghi
chú kết hôn (ghi đủ các cấp hành chính).
(2)
Ghi theo số trong Sổ cấp
bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan thực hiện việc cấp bản sao Trích lục ghi
chú kết hôn.
(3) Ghi
rõ tên cơ quan, tên quốc gia nước ngoài đã đăng ký kết hôn, tên loại giấy tờ
chứng nhận việc kết hôn do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp, số (nếu có) và
ngày, tháng, năm cấp giấy tờ đó.
(4) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký hộ tịch, số, ngày
tháng năm ghi vào Sổ hộ tịch việc kết hôn.
(5) Tuỳ
theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao từ: Sổ đăng ký kết hôn hoặc
Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….([19]) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
|
Số: ([20])
/TLGCLH |
………,
ngày…...…tháng ......... năm
............ |
TRÍCH LỤC
GHI CHÚ LY HÔN
|
Họ, chữ đệm, tên: ..................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................
Giới tính: …………........……. Dân tộc:
.............................................Quốc tịch: ............
Giấy tờ tùy thân: ......................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư trú: ...............................................................................................................
................................................................................................................................
Được ghi vào sổ hộ tịch việc ([21]).....................................................đã
giải quyết tại nước ngoài với người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ..................................................................................................
([22])Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................
Giới tính: …………........……. Dân tộc: ……………....................…Quốc tịch:
..............
Giấy tờ tùy thân: ......................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư trú: ...............................................................................................................
................................................................................................................................
Theo:(5)....................................................................................................................
.............................................. số do..........................................................................
....................................................................cấp
ngày............................................. ./.
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH
LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
PHẦN
GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY
|
Số TT |
Ngày, tháng, năm ghi chú |
Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội
dung đã ghi chú) |
Căn cứ ghi chú |
Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực
hiện ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
|
Số: (2) /TLGCLH-BS |
………,
ngày.............tháng ..........năm ............... |
TRÍCH LỤC
GHI CHÚ LY HÔN
(BẢN SAO)
Họ, chữ đệm, tên: ..................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................
Giới tính:
.................................. Dân tộc:
.................................................. Quốc tịch: ......
Giấy tờ tùy thân: ......................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư trú: ...............................................................................................................
................................................................................................................................
Được ghi vào Sổ hộ tịch việc ...................................................(3) đã giải
quyết tại nước ngoài với người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ..................................................................................................
(4) Ngày, tháng, năm sinh: .........................................................................................
Giới tính:
................................. Dân tộc:
................................................... Quốc tịch: ......
Giấy tờ tùy thân: ......................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư trú: ...............................................................................................................
................................................................................................................................
Theo:(5)....................................................................................................................
.............................số
.............................................................. do...............................
........................................................................................................................................................
cấp ngày .................................................................................................................
Tại(6): ......................................................................................................................
...........................................................................
số ..................................... ngày............................tháng
………….. năm ...........................................................
Thực hiện trích lục từ: (7) ......................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH
LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
Chú
thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục ghi chú ly hôn (ghi đủ
các cấp hành chính).
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của
cơ quan thực hiện việc cấp bản sao Trích lục ghi chú ly hôn.
(3) Ghi rõ loại việc thực tế: ly hôn hoặc hủy việc kết hôn.
(4) Ghi theo thông tin có trong Sổ ghi chú ly hôn, nếu không
có thông tin thì để trống.
(5)
Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ chứng minh
việc ly hôn/hủy việc kết hôn do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp.
(6) Ghi tên cơ quan đăng ký hộ tịch đã thực hiện việc ghi chú
ly hôn, số, ngày, tháng, năm ghi vào Sổ hộ tịch việc ly hôn.
(7) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao
từ: Sổ ghi chú ly hôn hoặc Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….([23])
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Số:([24]) /TLGCHT |
………, ngày………tháng ………năm ……… |
TRÍCH LỤC
GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH CÁC VIỆC HỘ TỊCH KHÁC (*)
Họ, chữ
đệm, tên: .................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................
Giới
tính:.................................Dân tộc:............................. Quốc
tịch: .......................
Giấy tờ tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư trú: ..............................................................................................................
................................................................................................................................
Đã được ghi vào Sổ ................................................................................................
……………………………………………………..…số..........................................................
Quyển số ................................................................................................................
Nội
dung ghi:(3).......................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Theo:(4)....................................................................................................................
số.....................................................................do.....................................................
..................................................................................................................cấp
ngày............... tháng .................. năm.............................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
PHẦN
GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY
|
Số TT |
Ngày, tháng, năm ghi chú |
Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội
dung đã ghi chú) |
Căn cứ ghi chú |
Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực
hiện ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1)
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Số:(2)
/TLGCHT-BS |
………, ngày………tháng ………năm ……… |
TRÍCH LỤC
GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH CÁC VIỆC HỘ TỊCH KHÁC
(BẢN
SAO)
Họ, chữ đệm, tên:..................................................................................................
Ngày,
tháng, năm sinh: ...........................................................................................
Giới
tính:......................................... .Dân tộc: ………………………………… Quốc tịch:
Giấy tờ
tùy thân: .....................................................................................................
................................................................................................................................
Nơi cư
trú: ..............................................................................................................
................................................................................................................................
Đã được
ghi vào Sổ(3) .............................................................................................
Nội dung ghi:(4) .....................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Theo: (5)...................................................................................................................
số................................................................do..........................................................
...................................................................................................
cấp ngày........................ tháng .......................... năm.....................................................................................
Nơi
ghi:(6) ...............................................................................................................
................................................................................................................................
Thực
hiện trích lục từ:(7) .......................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch (ghi đủ các
cấp hành chính).
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của
cơ quan thực hiện việc cấp bản sao Trích lục ghi vào Sổ hộ tịch.
(3) Ghi
rõ loại Sổ hộ tịch (Ví dụ: Sổ đăng ký khai tử, Sổ thay đổi, cải chính, bổ
sung hộ tịch, xác định lại dân tộc...).
(4) Ghi theo nội dung đã được ghi vào sổ hộ tịch (Ví dụ: Được thay đổi họ từ Nguyễn Thị Lan
thành Smith Thị Lan).
(5) Ghi
tên loại giấy tờ hộ tịch, số, tên cơ quan nước ngoài đã đăng ký sự kiện
hộ tịch hoặc cấp giấy tờ xác nhận sự kiện hộ tịch đã được đăng ký/giải quyết,
ngày đăng ký/cấp giấy tờ đó.
(6) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký hộ tịch
đã thực hiện việc ghi vào Sổ hộ tịch (theo đủ cấp hành chính), tên sổ hộ tịch,
quyển số, số đăng ký trong sổ và ngày thực hiện việc ghi vào Sổ hộ tịch.
Ví dụ: UBND quận Ba Đình, thành phố Hà Nội, Sổ đăng ký khai tử,
quyển số 01, số 123, ngày 18/8/2020.
(7) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao từ:
Sổ đăng ký .......... hoặc Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.
.........................................................
.........................................................
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|
Số:
/UBND-XNTTHN |
..................,
ngày……...tháng……....năm…….... |
GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
..........................................................................
(2)
Xét đề nghị của ông/bà(3):
............................................................................. ,
về việc cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho(4)...........................................
XÁC
NHẬN:
Họ, chữ đệm, tên:................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:........................................................................................
Giới tính:............................Dân tộc:.........................................Quốc tịch:...............
Giấy tờ tùy thân:...................................................................................................
............................................................................................................................
Nơi cư trú: ..........................................................................................................
............................................................................................................................
Tình trạng hôn nhân: ...........................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Giấy này được sử dụng để: ................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Giấy
xác nhận tình trạng hôn nhân có giá trị đến thời điểm thay đổi tình trạng hôn
nhân hoặc 06 tháng kể từ ngày cấp, tùy theo thời điểm nào đến trước.
NGƯỜI KÝ GIẤY XÁC
NHẬN
(ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
|
Chú
thích:
(1) Ghi tên
cơ quan cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân (ghi đủ các cấp hành chính).
(2) Ghi tên cơ quan cấp Giấy
xác nhận tình trạng hôn nhân. (Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Lam Sơn).
(3) Ghi rõ họ, chữ đệm, tên của công chức tư
pháp - hộ tịch cấp xã hoặc viên chức lãnh sự được giao nhiệm vụ tham mưu giải
quyết.
(4) Ghi
rõ họ, chữ đệm, tên của người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân.
([2]) Ghi theo Số trong Sổ
đăng ký khai tử.
(3)
Chỉ
ghi trong trường hợp đã được cấp Số định danh cá nhân.
([6]) Ghi theo số trong Sổ
đăng ký chấm dứt giám hộ.
(3)
Ghi
rõ tên cơ quan đăng ký giám hộ trước đây (số, ngày tháng năm đăng ký)
([9]) Ghi rõ việc đăng ký
nhận: cha, con hoặc mẹ, con tùy theo đăng ký việc cha nhận con/con nhận cha
hoặc mẹ nhận con/con nhận mẹ.
([13])
Ghi theo số trong Sổ đăng ký thay đổi, cải chính hộ tịch, bổ sung thông tin hộ
tịch, xác định lại dân tộc và chữ viết tắt loại việc đã giải quyết trong thực tế
(Ví dụ: 01/TLTĐHT nếu là việc thay đổi hộ tịch)
([14]) Ghi theo loại việc
thực tế giải quyết: thay đổi hộ tịch; cải chính hộ tịch; bổ sung thông tin hộ
tịch; xác định lại dân tộc.
([15])
Ghi theo nội dung thực tế giải quyết: thay đổi họ/chữ đệm/tên; cải chính họ, chữ
đệm, tên, năm sinh, quê quán …; bổ sung dân tộc, năm sinh của người cha…; xác định
lại dân tộc.
([16]) Ghi tên loại giấy
tờ/sổ đăng ký hộ tịch có nội dung được yêu cầu thay đổi, cải chính, bổ sung
thông tin hộ tịch, số, ngày tháng năm đăng ký.
(6) Ghi rõ nội dung thay đổi, cải chính
hộ tịch, bổ sung thông tin hộ tịch, xác định lại dân tộc (Ví dụ: thay đổi họ từ Nguyễn Văn Nam thành Vũ Văn Nam; bổ sung
thông tin về ngày tháng sinh thành ngày 01 tháng 01...)
([18]) Ghi số đăng ký trong
Sổ đăng ký kết hôn.
(3)
Ghi
tên cơ quan, tên quốc gia nước ngoài đã đăng ký kết hôn, tên loại giấy chứng
nhận việc kết hôn do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp, số (nếu có) và ngày,
tháng năm cấp giấy tờ đó. Ví dụ: Đăng ký kết hôn tại Cộng hòa Pháp, Giấy chứng
nhận kết hôn số 0A3456 cấp ngày 08/3/2016.
([22]) Nếu trong giấy tờ
chứng minh việc ly hôn/hủy việc kết hôn không có hoặc người yêu cầu ghi chú
không cung cấp được thì để trống.
(5)
Ghi
rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ chứng minh
việc ly hôn/hủy việc kết hôn do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp.
(*) Trích lục này sử dụng
cho thủ tục ghi vàoSổ hộ tịch các việc hộ tịch khác của công dân Việt Nam đã
được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài (ngoài các việc khai
sinh, kết hôn, ly hôn, hủy việc kết hôn).
([23]) Ghi tên cơ quan cấp
Trích lục (ghi đủ các cấp hành chính).
([24]) Ghi theo số đăng ký
trong Sổ hộ tịch tương ứng.
(3) Ghi theo nội dung đã được ghi vào Sổ
hộ tịch (Ví dụ: Được thay đổi họ từ
Nguyễn Thị Lan thành Smith Thị Lan)
(4)
Ghi tên loại giấy tờ hộ tịch, số, tên cơ quan nước
ngoài đã đăng ký sự kiện hộ tịch hoặc cấp giấy tờ xác nhận sự kiện hộ
tịch đã được đăng ký/giải quyết, ngày đăng ký/cấp giấy tờ đó.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét