CÁC MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE
(Kèm theo Thông tư số 106/2025/TT-BQP ngày 30 tháng 9 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
STT | NỘI DUNG | TÊN PHIẾU |
1 | Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị | |
2 | Phiếu sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự | |
3 | Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự | |
4 | Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự | |
5 | Phiếu sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự | |
6 | Phiếu sức khỏe tuyển sinh quân sự | |
7 | Phiếu phúc tra sức khỏe | |
8 | Đơn đề nghị giám định sức khỏe | |
9 | Phiếu sức khỏe tuyển dụng |
Trong mẫu phiếu, các thông tin có dấu sao (*) cá nhân phải khai báo, các thông tin còn lại được khai thác trên CSDL quốc gia về dân cư hoặc do cán bộ y tế điền các chỉ số, thông tin về sức khỏe.
Mẫu 1. Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU KIỂM TRA SỨC KHỎE QUÂN NHÂN DỰ BỊ1
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Đã phục vụ tại ngũ*: Từ (tháng/năm) ……………………đến (tháng/năm) …………………
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
II. KẾT QUẢ KHÁM
Cao : …………cm; Nặng: …………….kg; Vòng ngực trung bình: ………………….cm.
Mạch: ………..lần/phút; Huyết áp: …………/………… mmHg.
Bệnh nội khoa: ………………………………………………………………………
Bệnh ngoại khoa: ………………………………………………………………………
Bệnh chuyên khoa (Mắt, T-M-H, R-H-M): ………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: ………………………………………………………………………………………………
Bản thân: ………………………………………………………………………………………………
Phân loại sức khỏe sơ bộ: ………………………………………………………………………
| Ngày.... tháng.....năm …… |
______________________________
1 Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị:
- Phiếu được in trên giấy trắng khổ A4 đứng, phông chữ 13.
- Phiếu gồm 02 phần:
+ Phần 1 gồm sơ yếu lý lịch.
+ Phần 2 là kết quả kiểm tra, sơ tuyển sức khỏe, do y tế xã tiến hành.
- Kết quả khám có giá trị trong vòng 06 tháng kể từ ngày kiểm tra, sơ tuyển sức khỏe
Mẫu 2. Phiếu sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU SƠ TUYỂN SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Đã phục vụ tại ngũ*: Từ (tháng/năm) ……………………đến (tháng/năm) …………………
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
II. KẾT QUẢ SƠ TUYỂN SỨC KHỎE
Cao : …………cm; Nặng: …………….kg; Vòng ngực trung bình: ………………….cm.
Mạch: ………..lần/phút; Huyết áp: …………/………… mmHg.
Thị lực:
Không kính: Mắt phải: ………………………; Mắt trái: ………………………
Có kính: Mắt phải: ………………(……D); Mắt trái: ………………(……D)
Tình trạng sức khỏe và bệnh tật: ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: ………………………………………………………………………………………………
Bản thân: ………………………………………………………………………………………………
III. Ý KIẾN TỔ SƠ TUYỂN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
| Ngày...... tháng......năm..... |
Mẫu 3. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự
..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Ảnh 4x6 cm | PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ |
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác nhận lý lịch | Xác nhận tiền sử bệnh | Ngày …..tháng……năm........ |
II. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………… ; Nhóm máu ……………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám |
Thể lực | | Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |
- Thị lực Mắt - Bệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |
| | ||
- Thính lực TMH - Bệnh lý | | Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |
| | ||
Răng hàm mặt | | | |
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý | | M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |
| | ||
Thần kinh | | | |
Tâm thần | | | |
Ngoại khoa | | | |
Da liễu | | | |
Sản phụ khoa (nữ) | | | |
Kết luận | | Sức khỏe loại: …………….(bằng chữ:……………….); Lý do:………………………………………………………… | |
| Ngày ……..tháng....... năm……….. |
Mẫu 4. Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự
..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Ảnh 4x6 cm | PHIẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ |
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác nhận lý lịch | Xác nhận tiền sử bệnh | Ngày …..tháng……năm........ |
II. KẾT QUẢ KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B……….. ; Nhóm máu ……………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám |
Thể lực | | Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |
- Thị lực Mắt - Bệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |
| | ||
- Thính lực TMH - Bệnh lý | | Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |
| | ||
Răng hàm mặt | | | |
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý | | M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |
| | ||
Thần kinh | | | |
Tâm thần | | | |
Ngoại khoa | | | |
Da liễu | | | |
Sản phụ khoa (nữ) | | | |
Kết luận | | Sức khỏe loại: …………….(bằng chữ:……………….); Lý do:………………………………………………………… | |
| Ngày ……..tháng....... năm……….. |
Mẫu 5. Phiếu sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự
..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Ảnh 4x6 cm | PHIẾU SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ |
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác nhận lý lịch của địa phương | Xác nhận tiền sử bệnh của y tế cơ sở | Ngày …..tháng……năm........ |
II. KHÁM SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………… ; Nhóm máu …………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám |
Thể lực | | Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |
- Thị lực Mắt - Bệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |
| | ||
- Thính lực TMH - Bệnh lý | | Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |
| | ||
Răng hàm mặt | | | |
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý | | M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |
| | ||
Thần kinh | | | |
Tâm thần | | | |
Ngoại khoa | | | |
Da liễu | | | |
Sản phụ khoa (nữ) | | | |
Kết luận: - Cận thị: …………………………; Chiều cao (ghi bằng chữ):………………….cm; Cân nặng:……………..kg - Phân loại: Sức khỏe loại……………(Bằng chữ:……………..); Lý do: ………………………………………….. | |||
| Ngày ……..tháng....... năm……….. |
Mẫu 6. Phiếu sức khỏe tuyển sinh quân sự
..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Ảnh 4x6 cm | PHIẾU SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ |
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác nhận lý lịch | Xác nhận tiền sử bệnh | Ngày …..tháng……năm........ |
II. KHÁM SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………… ; Nhóm máu …………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám |
Thể lực | | Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |
- Thị lực Mắt - Bệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |
| | ||
- Thính lực TMH - Bệnh lý | | Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |
| | ||
Răng hàm mặt | | | |
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý | | M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |
| | ||
Thần kinh | | | |
Tâm thần | | | |
Ngoại khoa | | | |
Da liễu | | | |
Sản phụ khoa (nữ) | | | |
Kết luận: - Cận thị: …………………………………; Chiều cao (ghi bằng chữ):…………….cm; Cân nặng:…………..kg - Phân loại: Sức khỏe loại……………(Bằng chữ:……………..); Lý do:………………………………… | |||
| Ngày ……..tháng....... năm……….. |
Mẫu 7. Phiếu phúc tra sức khỏe
..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Ảnh 4x6 cm | PHIẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE (Sử dụng cho tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo |
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác nhận lý lịch | Xác nhận tiền sử bệnh | Ngày …..tháng……năm........ |
II. KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………. ; Nhóm máu ……………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám |
Thể lực | | Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |
- Thị lực Mắt - Bệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |
| | ||
- Thính lực TMH - Bệnh lý | | Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |
| | ||
Răng hàm mặt | | | |
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý | | M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |
| | ||
Thần kinh | | | |
Tâm thần | | | |
Ngoại khoa | | | |
Da liễu | | | |
Sản phụ khoa (nữ) | | | |
Kết luận | | Sức khỏe loại: …………….(bằng chữ:……………….); Lý do:………………………………………………………… | |
| Ngày ……..tháng....... năm……….. |
Mẫu 8. Đơn đề nghị giám định sức khỏe
..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về việc giám định sức khỏe trong2 ……………………………….
Kính gửi: 3…………………………
Họ và tên*: ……………………………Giới tính: ………………………Dân tộc:…………………
Ngày, tháng, năm sinh*: …………………………………………………………………………..
Số CCCD*: ……………………………Ngày cấp: …………Nơi cấp: ……………………………
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………
Đơn vị: ………………………………………………………………………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………
Ngày ……/..../…….. , tôi nhận được kết quả khám sức khỏe/phúc tra sức khỏe là ……………………………………….., không đạt tiêu chuẩn sức khỏe trong ……………………………
Đề nghị cơ quan, đơn vị giải quyết cho tôi được giám định sức khỏe để xác định chính xác tình trạng sức khỏe bản thân, làm cơ sở đối chiếu với tiêu chuẩn sức khỏe trong ……………………………
Trân trọng cảm ơn./.
| ………, ngày…… tháng…. năm……. |
______________________________
2 Bổ sung thông tin: nghĩa vụ quân sự ; tuyển sinh quân sự ; đào tạo sĩ quan dự bị ; tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ ; tuyển dụng QNCN, CN&VCQP.
3 Đơn vị tổ chức khám sức khỏe/khám phúc tra sức khỏe
Mẫu 9. Phiếu sức khỏe tuyển dụng
..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Ảnh 4x6 cm | PHIẾU SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG (Sử dụng cho tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo |
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
| | Ngày …..tháng……năm........ |
II. KHÁM SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B…………. ; Nhóm máu …………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám |
Thể lực | | Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm | |
- Thị lực Mắt - Bệnh lý | | Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. | |
| | ||
- Thính lực TMH - Bệnh lý | | Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. | |
| | ||
Răng hàm mặt | | | |
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý | | M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. | |
| | ||
Thần kinh | | | |
Tâm thần | | | |
Ngoại khoa | | | |
Da liễu | | | |
Sản phụ khoa (nữ) | | | |
Kết luận | | Sức khỏe loại: …………….(bằng chữ:……………….); Lý do:………………………………………………………… | |
| Ngày ……..tháng....... năm……….. |
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét