PHỤ LỤC I MẪU HỒ SƠ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG ĐỐI VỚI CÁC YẾU TỐ CÓ HẠI, PHÒNG CHỐNG BỆNH NGHỀ NGHIỆP

 

PHỤ LỤC I

MẪU HỒ SƠ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG ĐỐI VỚI

 CÁC YẾU TỐ CÓ HẠI, PHÒNG CHỐNG BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

 

 

Mục I. Mẫu Hồ sơ vệ sinh môi trường lao động đối với các yếu tố có hại, phòng chống bệnh nghề nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

 

 

 

 

 

HỒ SƠ

VỆ SINH MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

 

 

Tên cơ sở lao động: ____________________________________________________

Ngành sản xuất: _______________________________________________________

Đơn vị chủ quản: ______________________________________________________

Địa chỉ: ______________________________________________________________

Điện thoại: ______________________________ Số Fax: ________________________

E-mail: _________________________________ Web-site: _______________________

Ngày lập hồ sơ vệ sinh môi trường lao động: __________________________________

 

 

 

 

 

Năm: _______

 

 

 

 

Phần I

TÌNH HÌNH CHUNG

 

1. Tên cơ sở lao động: _________________________________

_________________

- Cơ quan quản lý trực tiếp: ______________________________________________

- Địa chỉ: _____________________________________________________________

- Sản phẩm ngành sản xuất, kinh doanh (Các sản phẩm chính), dịch vụ: ___________

_____________________________________________________________________

- Năm thành lập: _______________________________________________________

- Tổng số người lao động: ________________________________________________

- Số lao động trực tiếp: __________________________________________________

- Số lao động tiếp xúc với yếu tố có hại, nguy hiểm: ____________________________

- Số lao động làm nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm và nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm: ____________________________________________________________

2. Quy mô (Sản lượng sản phẩm):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Tóm tắt quy trình công nghệ, dịch vụ:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Số lượng nguyên liệu, nhiên liệu, năng lượng sử dụng trong 01 năm:

+ Nguyên liệu: __________________________________________________________

+ Nhiên liệu: ___________________________________________________________

+ Năng lượng: __________________________________________________________

- Số lượng, chủng loại các chất thải công nghiệp/sản xuất/y tế/khác (lỏng, rắn, khí, bụi, vi sinh) trong 24 giờ:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Các công trình thiết bị xử lý chất thải công nghiệp/sản xuất/y tế/khác:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Yếu tố có hại trong môi trường lao động và biện pháp khắc phục

- Các yếu tố có hại có thể phát sinh trong quá trình hoạt động của cơ sở lao động (nguồn gây ô nhiễm; các khu vực ảnh hưởng)1

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Các giải pháp hiện có xử lý yếu tố có hại trong môi trường lao động:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Vệ sinh môi trường xung quanh:

- Khoảng cách gần nhất từ các nguồn thải đến khu dân cư: _____________________

- Khoảng cách gần nhất từ các nguồn thải đến nguồn nước sinh hoạt của nhân dân (trạm cấp nước, giếng khoan, giếng khơi, hồ, ao): __________________

- Hệ thống nước sinh hoạt tại cơ sở lao động (nước máy, nước giếng khoan, nước giếng khơi, nước ao, hồ, sông,...): __________________________

- Hệ thống nước thải tại cơ sở lao động:

+ Có được xử lý theo quy định của pháp luật hiện hành: ____________________

+ Không được xử lý theo quy định của pháp luật hiện hành: ___________________

- Tỷ lệ đất để trồng cây xanh trong khuôn viên cơ sở lao động: ___________________

6. Các công trình phúc lợi cho người lao động (NLĐ):

+ Công trình vệ sinh (Bình quân 1 hố xí/số NLĐ/1 ca): _________________________

+ Nhà tắm (Bình quân 1 vòi tắm/số NLĐ/1 ca): _______________________________

+ Nhà nghỉ giữa ca: không [  ]            có [  ]           Số chỗ: ______________________

+ Nhà ăn:                 không [  ]            có [  ]           Số chỗ: ______________________

+ Công trình phúc lợi khác: _____________________________________________

7. Tổ chức y tế:

- Tổ chức phòng y tế: Có [  ]              Không [  ]     Hợp đồng: ___________________

- Giường bệnh:           Có [  ]              Không [  ]     Số lượng: ……..

- Tổng số cán bộ y tế: ....    trong đó:       Bác sĩ: ....               Y sĩ ...

                                                                 Điều dưỡng: ...       Khác: ...

- Cơ sở làm việc của tổ chức y tế tại cơ sở lao động (mô tả; địa chỉ nếu là đơn vị hợp đồng y tế):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Cơ số thuốc, phương tiện và dụng cụ phục vụ sơ cấp cứu tại chỗ:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Phương án tổ chức cấp cứu tại chỗ:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

Phần II

VỆ SINH LAO ĐỘNG CÁC PHÂN XƯỞNG, KHU VỰC LÀM VIỆC
(Mỗi phân xưởng, khu vực, bộ phận ghi 1 trang)

 

1. Tên phân xưởng, khu vực, bộ phận làm việc: ________________________________

2. Quy mô và nhiệm vụ: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Thay đổi, cải tạo, mở rộng: _______________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Môi trường lao động và số lao động tiếp xúc với các yếu tố có hại tại nơi làm việc:

Yếu tố có hại phải quan trắc (Người sử dụng lao động tự điền theo phụ lục……)2	Số người tiếp xúc	Trong đó số nữ	Ghi chú

 

Phần III

THỐNG KÊ CÁC THIẾT BỊ BẢO ĐẢM VỆ SINH LAO ĐỘNG
(mỗi phân xưởng, khu vực, bộ phận ghi 1 trang tương ứng với phần II)

 

Năm	Phương pháp	Chủng loại và thiết bị vệ sinh môi trường lao động (Ghi rõ số lượng)	Hoạt động (còn sử dụng được, hỏng)
	Thông gió
	Chiếu sáng
	Chống ồn, rung
	Chống bụi
	Chống hơi khí độc
	Chống tác nhân vi sinh vật
	Khác

Phần IV

TỔNG HỢP CÁC YẾU TỐ CÓ HẠI TẠI CƠ SỞ LAO ĐỘNG CẦN QUAN TRẮC

 

TT	Yếu tố có hại cần quan trắc	Số vị trí cần quan trắc	Số lượng mẫu

 

HỒ SƠ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

 

Phần I. Tình hình chung

1. Tên cơ sở lao động.

2. Quy mô.

3. Tóm tắt quy trình công nghệ, dịch vụ.

4. Yếu tố có hại trong môi trường lao động và biện pháp khắc phục.

5. Vệ sinh môi trường xung quanh.

6. Các công trình phúc lợi cho người lao động.

7. Tổ chức y tế:

Phần II: Vệ sinh lao động các phân xưởng, khu vực làm việc

Phần III: Thống kê các thiết bị bảo đảm vệ sinh lao động

Phần IV: Tổng hợp các yếu tố có hại tại cơ sở lao động cần quan trắc.

Ghi chú:

- Người sử dụng lao động phải khai báo đầy đủ, chính xác các yếu tố có hại tại nơi làm việc vào Hồ sơ vệ sinh lao động;

- Hồ sơ vệ sinh lao động là căn cứ để người sử dụng lao động xây dựng kế hoạch quan trắc môi trường lao động, cải thiện điều kiện làm việc, ngăn ngừa tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Kết quả quan trắc môi trường lao động định kỳ hàng năm được cập nhật và bổ sung vào Hồ sơ vệ sinh lao động.

 

Mục II. Danh mục các yếu tố có hại trong môi trường lao động

 

CÁC YẾU TỐ CÓ HẠI TRONG MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

 

1. Yếu tố vi khí hậu bất lợi:

- Nhiệt độ:

- Độ ẩm:

- Tốc độ gió:

- Bức xạ nhiệt:

2. Yếu tố vật lý:

- Ánh sáng:

- Tiếng ồn theo dải tần:

- Rung chuyển theo dải tần:

- Vận tốc rung đứng hoặc ngang:

- Phóng xạ:

- Điện từ trường tần số công nghiệp:

- Điện từ trường tần số cao:

- Bức xạ tử ngoại:

- Các yếu tố vật lý khác (ghi rõ):

3. Yếu tố bụi các loại:

- Bụi toàn phần:

- Bụi hô hấp:

- Bụi thông thường:

- Bụi silic:                                phân tích hàm lượng silic tự do:

- Bụi amiăng:

- Bụi kim loại (chì, mangan, cadimi,... đề nghị ghi rõ):

- Bụi than:

- Bụi talc:

- Bụi bông:

- Các loại bụi khác (ghi rõ):

4. Yếu tố hơi khí độc (Liệt kê ghi rõ các yếu tố có giới hạn cho phép theo quy chuẩn vệ sinh lao động) như:

- Thủy ngân:

- Asen:

- Oxit cac bon:

- Benzen và các hợp chất (Toluene, Xylene):

- Trinitro toluen (TNT):

- Nicotin:

- Hóa chất trừ sâu:

- Các hóa chất khác (Ghi rõ):

5. Yếu tố tâm sinh lý và ec-gô-nô-my

- Đánh giá gánh nặng thần kinh tâm lý:

- Đánh giá ec-gô-nô-my:

6. Đánh giá yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp

- Yếu tố vi sinh vật:

- Yếu tố gây dị ứng, mẫn cảm:

- Dung môi:

---

1 Trong Danh mục các Yếu tố có hại trong Môi trường Lao động, Mục II phụ lục này

2 Trong Danh mục các yếu tố có hại trong môi trường lao động, Mục II Phụ lục này