PHỤ LỤC III MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG

 

PHỤ LỤC III

MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

 

CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ) CƠ SỞ XẢY RA TAI NẠN LAO ĐỘNG ------- Địa chỉ: ……………………………. Điện thoại/Fax: …………………… Email: ………………………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ……, ngày …. tháng …. năm……..

 

 

KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG

 

 

Kính gửi:

- Thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội …1… - Công an huyện …2…

 

1. Thông tin về vụ tai nạn:

- Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ ... phút.. ngày ... tháng ... năm …;

- Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………….

- Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: ………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

2. Thông tin về các nạn nhân:

TT	Họ và tên nạn  nhân	Năm sinh	Giới tính	Nghề nghiệp3	Tình trạng tai nạn (chết/bị thương nặng/nhẹ)
1
2
3
4	….

 

NGƯỜI KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

_______________

¹ Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.

² Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện.

³ Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.