Phụ lục III MẪU VĂN BẢN TRONG LĨNH VỰC QUYỀN TÁC GIẢ, QUYỀN LIÊN QUAN

 Phụ lục III

MẪU VĂN BẢN TRONG LĨNH VỰC
QUYỀN TÁC GIẢ, QUYỀN LIÊN QUAN
(Kèm theo Nghị định số 134/2026/NĐ-CP
ngày 06 tháng 4 năm 2026 của Chính phủ)

 

Mẫu số 02	Tờ khai đề nghị chấp thuận việc sử dụng tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng mà Nhà nước là đại diện quản lý quyền tác giả, quyền liên quan
Mẫu số 04	Tờ khai đề nghị chấp thuận việc dịch tác phẩm từ tiếng nước ngoài sang tiếng Việt để giảng dạy, nghiên cứu không nhằm mục đích thương mại
Mẫu số 05	Tờ khai đề nghị chấp thuận việc sao chép tác phẩm để giảng dạy, nghiên cứu không nhằm mục đích thương mại
Mẫu số 10	Tờ khai yêu cầu cấp, cấp lại thẻ giám định viên quyền tác giả, quyền liên quan
Mẫu số 11	Mẫu Thẻ giám định viên quyền tác giả, quyền liên quan

 

Mẫu số 02

TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN VIỆC SỬ DỤNG TÁC PHẨM, CUỘC BIỂU DIỄN,
BẢN GHI ÂM, GHI HÌNH, CHƯƠNG TRÌNH PHÁT SÓNG MÀ NHÀ
NƯỚC LÀ ĐẠI DIỆN QUẢN LÝ QUYỀN TÁC GIẢ, QUYỀN LIÊN QUAN

 

Kính gửi:

(Tổ chức hành chính giúp Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch thực hiện chức năng quản lý nhà nước về quyền tác giả, quyền liên quan), Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

 

(1) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ Tên đầy đủ:                                                         / Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):  Người đại diện theo pháp luật: Số CC/CCCD/ĐKKD:                                      Ngày cấp:                                              Nơi cấp:  Địa chỉ: Điện thoại:                          Fax:                                 E-mail:
(2) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC ỦY QUYỀN (trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền) Tên đầy đủ:                                                         / Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):  Người đại diện theo pháp luật: Số CC/CCCD/ĐKKD:                                      Ngày cấp:                                              Nơi cấp:  Địa chỉ: Điện thoại:                          Fax:                                 E-mail:
(3) NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ Đề nghị (Tổ chức hành chính ... ) chấp thuận việc sử dụng tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng mà Nhà nước là đại diện quản lý quyền tác giả, quyền liên quan.
(4) TÁC PHẨM/CUỘC BIỂU DIỄN/BẢN GHI ÂM, GHI HÌNH/CHƯƠNG TRÌNH PHÁT SÓNG ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG Tên tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng: Loại hình tác phẩm: Thông tin về tác giả/chủ sở hữu quyền tác giả/chủ sở hữu quyền liên quan (nếu có): Thông tin/nơi tiếp cận tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng: Số GCN đăng ký quyền tác giả/GCN đăng ký quyền liên quan (nếu có):
(5) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG HỒ SƠ	KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận hồ sơ)
□ Tờ khai theo mẫu □ Kế hoạch sử dụng □ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền tại Niên giám đăng ký về quyền tác giả, quyền liên quan □ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền qua tổ chức đại diện tập thể quyền tác giả, quyền liên quan □ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền qua tổ chức, cá nhân đã hoặc đang sử dụng □ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền trên mạng □ Văn bản ủy quyền trong trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền	□ □ □     □       □   □   □	Cán bộ nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên)
(6) CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ/ĐƯỢC ỦY QUYỀN NỘP HỒ SƠ Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.   Khai tại: …………… ngày ... tháng ... năm ... Chữ ký, họ tên người nộp hồ sơ/được ủy quyền nộp hồ sơ (Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)

 

Mẫu số 04

TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN VIỆC DỊCH TÁC PHẨM TỪ TIẾNG NƯỚC
NGOÀI SANG TIẾNG VIỆT ĐỂ GIẢNG DẠY, NGHIÊN CỨU
KHÔNG NHẰM MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI

 

Kính gửi:

(Tổ chức hành chính giúp Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch thực hiện chức năng quản lý nhà nước về quyền tác giả, quyền liên quan), Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

 

(1) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ Tên đầy đủ:                                                         / Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):  Người đại diện theo pháp luật: Số CC/CCCD/ĐKKD:                                      Ngày cấp:                                              Nơi cấp:  Địa chỉ: Điện thoại:                          Fax:                                 E-mail:
(2) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC ỦY QUYỀN (trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền) Tên đầy đủ:                                                         / Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):  Người đại diện theo pháp luật: Số CC/CCCD/ĐKKD:                                      Ngày cấp:                                              Nơi cấp:  Địa chỉ: Điện thoại:                          Fax:                                 E-mail:
(3) NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ Đề nghị (Tổ chức hành chính ... ) chấp thuận việc dịch tác phẩm từ tiếng nước ngoài sang tiếng Việt để giảng dạy, nghiên cứu không nhằm mục đích thương mại.
(4) TÁC PHẨM ĐỀ NGHỊ DỊCH Tên tác phẩm: Loại hình tác phẩm: Thông tin về tác giả/chủ sở hữu quyền tác giả:       Họ và tên:                                               Quốc tịch:        Địa chỉ:       Số điện thoại:                                          Email: Thông tin/nơi tiếp cận tác phẩm: Thông tin khác về tác phẩm (nếu có):
(5) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG HỒ SƠ	KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận hồ sơ)
□ Tờ khai theo mẫu □ Kế hoạch sử dụng □ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực xin phép/tìm kiếm chủ sở hữu quyền tác giả  □ Tài liệu chứng minh đáp ứng điều kiện khác theo quy định □ Văn bản ủy quyền trong trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền	□ □ □   □   □	Cán bộ nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên)
(6) CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ/ĐƯỢC ỦY QUYỀN NỘP HỒ SƠ Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.   Khai tại: …………… ngày ... tháng ... năm ... Chữ ký, họ tên người nộp hồ sơ/được ủy quyền nộp hồ sơ (Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)

 

Mẫu số 05

TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN VIỆC SAO CHÉP TÁC PHẨM
ĐỂ GIẢNG DẠY, NGHIÊN CỨU KHÔNG NHẰM MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI

 

Kính gửi:

(Tổ chức hành chính giúp Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch thực hiện chức năng quản lý nhà nước về quyền tác giả, quyền liên quan), Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

 

(1) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ Tên đầy đủ:                                                         / Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):  Người đại diện theo pháp luật: Số CC/CCCD/ĐKKD:                                      Ngày cấp:                                              Nơi cấp:  Địa chỉ: Điện thoại:                          Fax:                                 E-mail:
(2) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC ỦY QUYỀN (trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền) Tên đầy đủ:                                                         / Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):  Người đại diện theo pháp luật: Số CC/CCCD/ĐKKD:                                      Ngày cấp:                                              Nơi cấp:  Địa chỉ: Điện thoại:                          Fax:                                 E-mail:
(3) NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ Đề nghị (Tổ chức hành chính ... ) chấp thuận việc sao chép tác phẩm để giảng dạy, nghiên cứu không nhằm mục đích thương mại.
(4) TÁC PHẨM ĐỀ NGHỊ SAO CHÉP Tên tác phẩm: Loại hình tác phẩm: Thông tin về tác giả/chủ sở hữu quyền tác giả:       Họ và tên:                                               Quốc tịch:        Địa chỉ:       Số điện thoại:                                          Email: Thông tin/nơi tiếp cận tác phẩm: Thông tin khác về tác phẩm (nếu có):
(5) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG HỒ SƠ	KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận hồ sơ)
□ Tờ khai theo mẫu □ Kế hoạch sử dụng □ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực xin phép/tìm kiếm chủ sở hữu quyền tác giả  □ Tài liệu chứng minh đáp ứng điều kiện khác theo quy định □ Văn bản ủy quyền trong trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền	□ □ □   □   □	Cán bộ nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên)
(6) CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ/ĐƯỢC ỦY QUYỀN NỘP HỒ SƠ Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.   Khai tại: …………… ngày ... tháng ... năm ... Chữ ký, họ tên người nộp hồ sơ/được ủy quyền nộp hồ sơ (Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)

 

Mẫu số 10

TỜ KHAI
YÊU CẦU CẤP/CẤP LẠI
THẺ GIÁM ĐỊNH VIÊN QUYỀN TÁC GIẢ, QUYỀN LIÊN QUAN

Kính gửi: (Cơ quan nộp hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại Thẻ)

 

 

Kính gửi: (Cơ quan nộp hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại Thẻ)			Ảnh (3 x 4 cm)
(1) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ Họ và tên: Năm sinh:                                                                     Nơi sinh: Số CC/CCCD:                                                              Cấp ngày: Địa chỉ: Điện thoại:                                                        E-mail:
(2) NỘI DUNG YÊU CẦU □ Yêu cầu cấp Thẻ lần đầu □ Yêu cầu cấp lại Thẻ                                   Số Thẻ đã cấp: Lý do cấp lại:  □ Thẻ bị mất     □ Thẻ bị hư hỏng    □ Thay đổi thông tin trong Thẻ giám định viên
(3) CHUYÊN NGÀNH GIÁM ĐỊNH □ Quyền tác giả □ Quyền liên quan
(4) HÌNH THỨC HOẠT ĐỘNG GIÁM ĐỊNH □ Hoạt động độc lập □ Hoạt động trong tổ chức giám định
(5) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG HỒ SƠ	KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận hồ sơ)
□ Tờ khai theo mẫu □ Bằng tốt nghiệp đại học hoặc sau đại học □ Giấy xác nhận quá trình công tác □ Chứng nhận đạt yêu cầu khóa đào tạo nghiệp vụ về giám định quyền tác giả, quyền liên quan □ 02 ảnh màu cỡ 3 x 4 cm □ Thẻ đã cấp (nếu yêu cầu cấp lại, trừ trường hợp bị mất)	□ □ □ □   □ □	Cán bộ nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên)
(6) CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP HỒ SƠ Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.   Khai tại: …………… ngày ... tháng ... năm ... Chữ ký, họ tên người nộp hồ sơ (Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)

 

Mẫu số 11

MẪU THẺ GIÁM ĐỊNH VIÊN QUYỀN TÁC GIẢ, QUYỀN LIÊN QUAN

 

 

 

(Thẻ giám định quyền tác giả, quyền liên quan có kích thước 12 cm x 18 cm)