PHỤ LỤC IV [11] ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ HÀNH NGHỀ XỬ LÝ VẬT THỂ THUỘC DIỆN KIỂM DỊCH THỰC VẬT【Thông tư 05/2015/TT-BNNPTNT và Sửa đổi năm 2016, 2021, 2022】

PHỤ LỤC IV [11]
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ HÀNH NGHỀ XỬ LÝ VẬT THỂ
THUỘC DIỆN KIỂM DỊCH THỰC VẬT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2021/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng12 năm 2021

của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…….., ngày …… tháng ….. năm ……

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ HÀNH NGHỀ XỬ LÝ VẬT THỂ
THUỘC DIỆN KIỂM DỊCH THỰC VẬT

 

Kính gửi: ………………………………………………………………

Họ tên: ……………………………ngày sinh:      /        /       Nam/Nữ:

Đơn vị công tác: ........ ..................................................................... .......

Địa chỉ: ...................................................................................................

Trình độ: .................................................................................................

Đã qua tập huấn chuyên môn ngày ………tháng ………năm…………

Biện pháp xử lý:

□ Xông hơi khử trùng

□ Hơi nước nóng

□ Chiếu xạ

□ Nhiệt nóng

□ Biện pháp khác (………………………………)

Hồ sơ kèm theo:

□ Giấy khám sức khỏe

□ 02 ảnh 2cm x 3cm

Tôi xin cam đoan sẽ chấp hành đúng các quy định của pháp luật về hoạt động xử lý vật thể thuộc diện kiểm dịch thực vật trong suốt quá trình hành nghề, nếu vi phạm tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

	…….., ngày …… tháng ….. năm ……
Xác nhận của cơ quan chủ quản (Ký tên, đóng dấu)	Người đề nghị cấp (Ký và ghi rõ họ tên)