Phụ lục IV MẪU BẢN ĐĂNG KÝ CHUYỂN ĐỔI CƠ CẤU CÂY TRỒNG, VẬT NUÔI TRÊN ĐẤT TRỒNG LÚA

Phụ lục IV

MẪU BẢN ĐĂNG KÝ CHUYỂN ĐỔI CƠ CẤU CÂY TRỒNG,

VẬT NUÔI TRÊN ĐẤT TRỒNG LÚA

(Kèm theo Nghị định số 112/2024/NĐ-CP

ngày 11 tháng 9 năm 2024 của Chính phủ)

^___________

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________________________________}
…, ngày … tháng … năm …

 

BẢN ĐĂNG KÝ

CHUYỂN ĐỔI CƠ CẤU CÂY TRỒNG, VẬT NUÔI TRÊN ĐẤT TRỒNG LÚA

 

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn): …

 

1. Tên người sử dụng đất trồng lúa: …

2. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/TCC: … ngày cấp: …, nơi cấp: ...

Hoặc Giấy chứng nhận ĐKKD (nếu có) số: … ngày cấp: …, nơi cấp: …

3. Địa chỉ: .......................................  Số điện thoại: …

4. Diện tích chuyển đổi/tổng diện tích đất trồng lúa: .... (m²/ha)/…(m²/ha), thuộc thửa đất số: …, tờ bản đồ số: ...

5. Mục đích chuyển đổi.

a) Sang trồng cây lâu năm:

- Chuyển đổi từ đất 1 vụ lúa/năm: Tên loại cây trồng…, tổng số năm: …

- Chuyển đổi từ đất lúa nương: Tên loại cây trồng…, tổng số năm: …

b) Sang trồng lúa kết hợp nuôi trồng thủy sản:

- Chuyển đổi từ đất chuyên trồng lúa: Loại thủy sản …, tổng số năm: …

- Chuyển đổi từ đất trồng lúa còn lại:

+  Chuyển đổi từ đất 1 vụ lúa/năm: Loại thủy sản …, tổng số năm: …

+  Chuyển đổi từ đất lúa nương: Loại thủy sản …, tổng số năm: …

6. Nhận kết quả qua hình thức: Trực tiếp £ Bưu chính £ Điện tử £

7. …… (tên người sử dụng đất trồng lúa) cam kết thực hiện đúng theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 3 Điều 6 của Nghị định.../2024/NĐ-CP ngày…tháng …năm … và các quy định của pháp luật về quản lý, sử dụng đất trồng lúa.

 

NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT TRỒNG LÚA (Ký, họ tên và đóng dấu (nếu có))