Phụ lục IV. Mẫu giấy đề nghị cấp giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm【Nghị định 34/2024/NĐ-CP】

Phụ lục IV

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM (…)

(Kèm theo Nghị định số: 34/2024/NĐ-CP ngày 31 tháng 3 năm 2024 của Chính phủ)

^{_____________________}

 

Tên tổ chức, cá nhân:……. Số: ……./……. __________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________ …………, ngày….tháng….năm…..

 

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM (....)

Kính gửi: …………………………….

 

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm: …………………………………………………………………..

Địa chỉ: …………………………………………………………………..

Điện thoại ……………………….. Fax ………………………. Email: …………………..

2. Giấy đăng ký doanh nghiệp số....ngày....tháng....năm ………., tại ……………………. hoặc Số CMTND hoặc số thẻ căn cước công dân/số hộ chiếu ……………… ngày cấp …………… nơi cấp (áp dụng trường hợp là cá nhân)

3. Giấy phép kinh doanh vận tải bằng xe ô tô số: ………….. do....(tên cơ quan cấp)...(áp dụng đối với đơn vị kinh doanh vận tải).

4. Thông tin về phương tiện gồm: biển số đăng ký, thời hạn kiểm định, trọng tải được phép chở (áp dụng trong trường hợp vận chuyển theo chuyến).

5. Thông tin về người điều khiển phương tiện gồm: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, hạng giấy phép điều khiển phương tiện (áp dụng trong trường hợp vận chuyển theo chuyến); đã được cấp Giấy chứng nhận đã hoàn thành chương trình huấn luyện an toàn hàng hoá nguy hiểm; số CMTND hoặc số thẻ căn cước công dân/số hộ chiếu …………. ngày cấp ……………. nơi cấp ………………

6. Thông tin về người áp tải (nếu có) gồm: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, số CMTND hoặc số thẻ căn cước công dân/số hộ chiếu.

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét và cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm là các chất nguy hiểm sau:

TT	Tên gọi và mô tả	Số hiệu UN	Loại, nhóm hàng	Số hiệu nguy hiểm	Khối lượng vận chuyển (dự kiến)
1
2
...

Hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm bao gồm:

1.

2.

…………………….

……….(tên tổ chức, cá nhân) ……. cam kết bảo đảm an toàn khi tham gia giao thông và thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về vận chuyển hàng nguy hiểm.

 

........, ngày........tháng........năm...... Đại diện tổ chức, cá nhân (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú:

- Đề nghị cấp loại hình nào thì ghi loại đó (cấp mới/cấp bổ sung phương tiện giao thông đường bộ/đường thủy nội địa).

- Trường hợp nộp trực tuyến, thực hiện kê khai thông tin theo hướng dẫn trên hệ thống dịch vụ công trực tuyến của cơ quan cấp phép.