Phụ lục IV MẪU PHIẾU XUẤT KHO THUỐC THÚ Y, NGUYÊN LIỆU THUỐC THÚ Y CÓ CHỨA CHẤT MA TÚY, TIỀN CHẤT

 Phụ lục IV

MẪU PHIẾU XUẤT KHO THUỐC THÚ Y, NGUYÊN LIỆU THUỐC THÚ Y

CÓ CHỨA CHẤT MA TÚY, TIỀN CHẤT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2020/TT-BNNPTNT ngày 09  tháng 11 năm 2020

của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Tên cơ sở:.................................................................................................

Địa chỉ:.....................................................................................................

 

PHIẾU XUẤT KHO THUỐC THÚ Y, NGUYÊN LIỆU THUỐC THÚ Y

CÓ CHỨA CHẤT MA TÚY, TIỀN CHẤT

Xuất cho cơ sở*:

Địa chỉ:

STT	Tên thuốc, nồng độ/hàm lượng	Đơn vị tính	Số lượng xuất	Số lô sản xuất, hạn dùng	Tên nhà sản xuất, nước sản xuất	Ghi chú

 

Người giao (Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày.... tháng.... năm.... Đại diện cơ sở ** (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có)

 

*Mẫu này có thể sử dụng để:

1. Xuất nội bộ cơ sở.

2. Xuất cho cơ sở khác:

- Ghi rõ tên người nhận thuốc, số CMTND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân/Các giấy tờ tương đương khác

- Cơ sở có thể dùng hóa đơn tài chính thay cho mẫu này nhưng tối thiểu phải có đủ các thông tin quy định tại mẫu này hoặc kèm theo Phiếu báo lô.

** Người đại diện pháp luật hoặc người phụ trách chuyên môn được ủy quyền hoặc cấp phó của người đại diện pháp luật được ủy quyền