Phụ lục IV

 Phụ lục IV

(Kèm theo Nghị định số 137/2020/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2020 của Chính phủ)

_________________________

 

…(1)… …(2)… ________ Số: .../GP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________

 

 

GIẤY PHÉP

VẬN CHUYỂN PHÁO HOA, PHÁO HOA NỔ, THUỐC PHÁO

(Có giá trị đến ngày...tháng...năm....)

 

Xét hồ sơ đề nghị của.....................................................

……………………………………………

 

….(2)….

 

Cho phép tổ chức, doanh nghiệp:..................................................................................................

………………………………………………………………

Địa chỉ:..................................................................................................

Người chịu trách nhiệm vận chuyển:..................................................................................................

Chức vụ:..................................................................................................

Số CCCD/CMND/HC/CMQN:..................................................................................................

Ngày cấp:...... /........ /............... Cơ. quan cấp:...............................

Được vận chuyển pháo hoa:

Loại, số lượng: ...(3)..................................................................................................

……………………………………………………………………

Phương tiện vận chuyển:.............. Biển. kiểm soát:......................................................................

Thời gian vận chuyển:..................................................................................................

Họ và tên người điều khiển phương tiện:..................................................................................................

Nơi đi:..................................................................................................

Nơi đến:..................................................................................................

Tuyến đường vận chuyển:..................................................................................................

 

…, ngày....tháng...năm.... ...(4)...

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan trực tiếp quản lý.

(2) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép.

(3) Ghi cụ thể loại, số lượng vận chuyển. Trường hợp vận chuyển số lượng lớn phải có bản phụ lục kèm theo.

(4) Chức danh, cấp hàm, họ tên và chữ ký của người cấp giấy phép.