Phụ lục. Một số biểu mẫu trong áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn và biện pháp thay thế lý xử lý vi phạm hành chính quản lý tại gia đình

PHỤ LỤC

MỘT SỐ BIỂU MẪU TRONG ÁP DỤNG BIỆN PHÁP XỬ LÝ HÀNH CHÍNH GIÁO DỤC TẠI XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN VÀ BIỆN PHÁP THAY THẾ XỬ LÝ VI PHẠM HÀNH CHÍNH QUẢN LÝ TẠI GIA ĐÌNH
(Kèm theo Nghị định số: 120/2021/NĐ-CP ngày 24 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ)

STT	Mã số	Mẫu biểu
I. MẪU ĐỀ NGHỊ
1	MĐN01	Đề nghị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
2	MĐN02	Đề nghị áp dụng biện pháp thay thế xử lý vi phạm hành chính quản lý tại gia đình
II. MẪU ĐƠN
3	MĐ01	Đơn xin phép vắng mặt tại nơi cư trú/cơ sở bảo trợ xã hội
4	MĐ02	Đơn xin phép vắng mặt tại nơi cư trú (sử dụng trong trường hợp xin phép cho người chưa thành niên vắng mặt tại nơi cư trú)
5	MĐ03	Đơn xin phép thay đổi nơi cư trú
6	MĐ04	Đơn xin phép thay đổi nơi cư trú (sử dụng trong trường hợp xin phép cho người chưa thành niên thay đổi nơi cư trú)
III. MẪU THÔNG BÁO
7	MTB01	Thông báo về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
8	MTB02	Thông báo về việc chuyển hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
IV. MẪU BÁO CÁO
9	MBC01	Báo cáo kết quả giám sát, giáo dục, giúp đỡ người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn
V. MẪU BẢN CAM KẾT
10	MCK01	Bản cam kết của người bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
11	MCK02	Bản cam kết của cha, mẹ/người giám hộ về việc giáo dục, quản lý người chưa thành niên được đề nghị áp dụng biện pháp thay thế xử lý vi phạm hành chính quản lý tại gia đình
VI. MẪU KẾ HOẠCH
12	MKH01	Kế hoạch giáo dục, quản lý, giúp đỡ người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn
13	MKH02	Kế hoạch phối hợp giám sát người chưa thành niên được áp dụng biện pháp thay thế xử lý vi phạm hành chính quản lý tại gia đình
VII. MẪU BIÊN BẢN
14	MBB01	Biên bản họp tư vấn xem xét, quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
15	MBB02	Biên bản họp góp ý đối với người đang chấp hành biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
16	MBB03	Biên bản về việc đọc, ghi chép hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
VIII. MẪU QUYẾT ĐỊNH
17	MQĐ01	Quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
18	MQĐ02	Quyết định phân công người trực tiếp giúp đỡ người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn
19	MQĐ03	Quyết định không áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
20	MQĐ04	Quyết định áp dụng biện pháp thay thế xử lý vi phạm hành chính quản lý tại gia đình
21	MQĐ05	Quyết định chấm dứt áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
22	MQĐ06	Quyết định chấm dứt áp dụng biện pháp thay thế xử lý vi phạm hành chính quản lý tại gia đình
23	MQĐ07	Quyết định tạm đình chỉ thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
24	MQĐ08	Quyết định hủy bỏ quyết định tạm đình chỉ thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
25	MQĐ09	Quyết định miễn chấp hành phần thời gian còn lại của quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
26	MQĐ10	Quyết định sửa đổi, bổ sung, hủy bỏ một phần quyết định trong áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
27	MQĐ11	Quyết định đính chính quyết định trong áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
28	MQĐ12	Quyết định hủy bỏ quyết định trong áp dụng biện pháp giáo dục xử lý hành chính tại xã, phường, thị trấn
IX. MẪU VĂN BẢN KHÁC
29	MTT01	Bản tường trình của người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn/biện pháp thay thế xử lý vi phạm hành chính quản lý tại gia đình
30	MTTLL01	Bản tóm tắt lý lịch của người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn/biện pháp thay thế xử lý vi phạm hành chính quản lý tại gia đình
31	MGTT01	Giấy triệu tập
32	MSTD01	Sổ theo dõi sự tiến bộ của người bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
33	MGCN01	Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn
34	MGCN02	Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định áp dụng biện pháp thay thế xử lý vi phạm hành chính quản lý tại gia đình