VĂN BẢN PHÁP LUẬT-【218 DANH MỤC】-TRÊN 5.000 VĂN BẢN: Phụ lục V CÁC MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

Phụ lục V CÁC MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

(Kèm theo Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023

của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

STT	NỘI DUNG	TÊN PHIẾU
1	Mẫu 1	Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
2	Mẫu 2	Phiếu sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
3	Mẫu 3	Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự
4	Mẫu 4	Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự
5	Mẫu 5	Phiếu sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự
6	Mẫu 6	Phiếu sức khỏe tuyển sinh quân sự
7	Mẫu 7	Phiếu phúc tra sức khỏe
8	Mẫu 8	Đơn đề nghị giám định sức khỏe

Trong mẫu phiếu, các thông tin có dấu sao (*) cá nhân phải khai báo, các thông tin còn lại được khai thác trên CSDL quốc gia về dân cư hoặc do cán bộ y tế điền các chỉ số, thông tin về sức khỏe.

Mẫu 1. Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị

Huyện….
Xã ………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{_______________________}

PHIẾU KIỂM TRA SỨC KHỎE QUÂN NHÂN DỰ BỊ¹

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: .................................. Ngày, tháng, năm sinh*: ………….. Giới tính: ...........

Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ………………………..Dân tộc: ...............

Đã phục vụ tại ngũ*: Từ (tháng/năm) ……………………… đến (tháng/năm) ......................

Họ và tên bố: …………………………………………….. Năm sinh: ....................................

Họ và tên mẹ: …………………………………………….. Năm sinh: ...................................

Nơi đăng ký thường trú: ..............................................................................................

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ........................................................................................

II. KẾT QUẢ KHÁM

Cao: …………cm; Nặng: ……………. kg; Vòng ngực trung bình: ……………………..cm.

Mạch: …………………….lần/phút; Huyết áp: ………………/ ……………….mmHg.

Bệnh nội khoa: ............................................................................................................

Bệnh ngoại khoa: ........................................................................................................

Bệnh chuyên khoa (Mắt, T-M-H, R-H-M): .......................................................................

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: .....................................................................................................................;

Bản thân: ....................................................................................................................

Phân loại sức khỏe sơ bộ: ..........................................................................................

Ngày.... tháng.....năm …
TỔ TRƯỞNG
TỔ KIỂM TRA SỨC KHỎE

__________________________

¹ Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị:

- Phiếu được in trên giấy trắng khổ A4 đứng, phông chữ 13.

- Phiếu gồm 02 phần:

+ Phần 1 gồm sơ yếu lý lịch.

+ Phần 2 là kết quả kiểm tra, sơ tuyển sức khoẻ, do y tế xã tiến hành.

- Kết quả khảm có giá trị trong vòng 06 tháng kể từ ngày kiểm tra, sơ tuyển sức khoẻ

Mẫu 02. Phiếu sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Huyện….
Xã ………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{________________________}

PHIẾU SƠ TUYỂN SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: …………………… Ngày, tháng, năm sinh*: ………….. Giới tính: …………

Số CCCD*: ………………….. Nghề nghiệp: ………………………... Dân tộc: ………….

Đã phục vụ tại ngũ*: Từ (tháng/năm) ………………. đến (tháng/năm) …………………

Họ và tên bố: ………………………………………… Năm sinh: …………………………..

Họ và tên mẹ: ………………………………………… Năm sinh: …………………………..

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………….

II. KẾT QUẢ SƠ TUYỂN SỨC KHỎE

Cao: …………..cm; Năng: …………kg; Vòng ngực trung bình: …………….cm.

Mạch: ……………lần/ phút;

Thị lực:

Không kính: Mắt phải: …………….……….; Mắt trái:………………………

Có kính: Mắt phải: ……………(.……D); Mắt trái: ……………(.……D)

Tình trạng sức khỏe và bệnh tật: …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

Tiểu sử bệnh tật:

Gia đình: ……………………………………………………………………………….

Bản thân: ……………………………………………………………………………….

Ngày….. tháng….. năm……
TỔ TRƯỞNG
TỔ SƠ TUYỂN SỨC KHỎE

Mẫu 3. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Tỉnh ....................................
Huyện ................................
^____________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{________________________}

Ảnh 4 x 6 cm

PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: .................................... Ngày, tháng, năm sinh*: ................... Giới tính: ...........

Số CCCD*: .................................... Nghề nghiệp: .................................... Dân tộc: .............

Họ và tên bố: ........................................................................ Năm sinh: ..............................

Họ và tên mẹ: ........................................................................ Năm sinh: .............................

Nơi đăng ký thường trú: .......................................................................................................

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ...............................................................................................

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: ..............................................................................................................................

Bản thân: .............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nhận lý lịch
của địa phương

Xác nhận tiền sử bệnh
của y tế cơ sở

Ngày ... tháng ... năm ......
Người khai ký tên

II. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC ....................... HST ....................... TC ................... BC ...................

CTBC: N.................. L.............M .............E ..................B.................; Nhóm máu ................

- Sinh hóa: AST............. ALT ...............Ure............ Creatinin ................ Đường máu .........

- Miễn dịch: HBsAg................ Anti-HCV ................ HIV ....................................

- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng ............ pH ............ BC ............ HC ............ Nitrit ............

Protein ............ Glucose ............ Cetonic ................ Bilirubin ............ Urobilinogen ...........

Test Ma túy tổng hợp ...........................................................................................................

- X-quang tim phổi: ...............................................................................................................

- Siêu âm bụng tổng quát: ....................................................................................................

- Điện tim: .............................................................................................................................

- Các XN khác (nếu có): .......................................................................................................

2. Khám lâm sàng và kết luận

Chỉ tiêu			Điểm	Lý do	BS, YS khám (ký, họ tên)
Thể lực				Chiều cao: …...cm; Cân nặng: ….. kg; Chỉ số BMI: …...; Vòng ngực TB:.......cm
Mắt	- Thị lực			Không kính: MP….../…..; MT .…../.….. ; Có kính: MP….../.….; MT …..../…..
	- Bệnh lý
TMH	-Thính lực			Nói thường: TP .…. m; TT …. m; Nói thầm: TP…..… m; TT …… m.
	-Bệnh lý
Răng hàm mặt
Nội khoa		-M, HA		M: ...... lần/phút; HA: …..../........ mmHg.
		- Bệnh lý
Thần kinh
Tâm thần
Ngoại khoa
Da liễu
Sản phụ khoa (nữ)
Kết luận				Sức khỏe loại: ....................(bằng chữ: ..................); Lý do: ................................

Ngày ... tháng ... năm ..…...
Chủ tịch Hội đồng KSK NVQS cấp huyện
(ký tên, đóng dấu)

Mẫu 4. Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự

ĐƠN VỊ ..................................
................................................
^__________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{________________________}

Ảnh 4x6 cm

PHIẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: .................................... Ngày, tháng, năm sinh*: ..................... Giới tính: .........

Số CCCD*: .................................... Nghề nghiệp: .................................... Dân tộc: ............

Họ và tên bố: ........................................................................ Năm sinh: .............................

Họ và tên mẹ: ........................................................................ Năm sinh: ............................

Nơi đăng ký thường trú: ......................................................................................................

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ..............................................................................................

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: .............................................................................................................................

Bản thân: ............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nhận lý lịch
của đơn vị

Xác nhận tiền sử bệnh
của cơ quan quân y

Ngày ... tháng ... năm ......
Người khai ký tên

II. KẾT QUẢ KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC ....................... HST ....................... TC ................... BC ...................

CTBC: N...................... L..............M .........E ....................B....................; Nhóm máu .........

- Sinh hóa: AST............. ALT ...............Ure............ Creatinin ................ Đường máu ........

- Miễn dịch: HBsAg................ Anti-HCV ................ HIV ....................................

- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng ............ pH ............ BC ............ HC ............ Nitrit ............

Protein ............ Glucose ............ Cetonic ................ Bilirubin ............ Urobilinogen ..........

Test Ma túy tổng hợp ...........................................................................................................

- X-quang tim phổi: ...............................................................................................................

- Siêu âm bụng tổng quát: ....................................................................................................

- Điện tim: .............................................................................................................................

- Các XN khác (nếu có): .......................................................................................................

2. Khám lâm sàng và kết luận

Chỉ tiêu			Điểm	Lý do	BS, YS khám (ký, họ tên)
Thể lực				Chiều cao: …...cm; Cân nặng: ….. kg; Chỉ số BMI: …...; Vòng ngực TB:.......cm
Mắt	- Thị lực			Không kính: MP….../…..; MT .…../.…..; Có kính: MP….../.….; MT …..../…..
	- Bệnh lý
TMH	- Thính lực			Nói thường: TP .…. m; TT …. m; Nói thầm: TP…..… m; TT …… m.
	- Bệnh lý
Răng hàm mặt
Nội khoa		- M, HA		M: ...... lần/phút; HA: …..../........ mmHg.
		- Bệnh lý
Thần kinh
Tâm thần
Ngoại khoa
Da liễu
Sản phụ khoa (nữ)
Kết luận				Sức khỏe loại: ....................(bằng chữ: ..................); Lý do: ....................................................................

Ngày ... tháng ... năm ..…...
Chủ tịch Hội đồng khám phúc tra SK NVQS
(ký tên, đóng dấu)

Mẫu 5. Phiếu sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự

Tỉnh ....................................
Huyện ................................
^_________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{________________________}

Ảnh 4 x 6 cm

PHIẾU SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên*: .................................... Ngày, tháng, năm sinh*: ................. Giới tính: ...........

Số CCCD*: .................................... Nghề nghiệp: .................................... Dân tộc: ...........

Họ và tên bố: ........................................................................ Năm sinh: ............................

Họ và tên mẹ: ........................................................................ Năm sinh: ...........................

Nơi đăng ký thường trú: .....................................................................................................

Chỗ ở hiện nay của gia đình: .............................................................................................

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình: .............................................................................................................................

Bản thân: ............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nhận lý lịch
của địa phương

Xác nhận tiền sử bệnh
của y tế cơ sở

Ngày ... tháng ... năm ......
Người khai ký tên

II. KHÁM SƠ TUYỂN SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ