PHỤ LỤC VI CÁC BIỂU MẪU

 

PHỤ LỤC VI

CÁC BIỂU MẪU
(Kèm theo Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ)

Mẫu số 01	Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp
Mẫu số 02	Giấy phép xuất khẩu/nhập khẩu tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp
Mẫu số 03	Giấy phép sản xuất, kinh doanh hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp (mẫu giấy phép trên khổ giấy A3)
Mẫu số 04	Quyết định về việc phê duyệt Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất
Mẫu số 05	Bản khai báo hóa chất nhập khẩu qua Cổng thông tin một cửa quốc gia
Mẫu số 06	Phản hồi tự động thông tin khai báo hóa chất nhập khẩu qua Cổng thông tin một cửa quốc gia

Mẫu số 01

UBND TỈNH/THÀNH PHỐ... (1) SỞ CÔNG THƯƠNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:          /GCN-…(2)	……….(1), ngày …. tháng …… năm …….

 

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đủ điều kiện (sản xuất/kinh doanh/sản xuất, kinh doanh) hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ CÔNG THƯƠNG ……..⁽¹⁾

Căn cứ Luật hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số ...../2017/NĐ-CP ngày ....tháng .... năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Căn cứ ……………………………….. ⁽³⁾;

Xét hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện (sản xuất kinh doanh/sản xuất, kinh doanh) hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp của……………………⁽⁴⁾,

Theo đề nghị của ………………………………..⁽⁵⁾,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện (sản xuất/kinh doanh/sản xuất, kinh doanh) hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp cho ………………. ⁽⁴⁾

1. Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………..………………………………………….

2. Điện thoại: ……………………………….. Fax: ………………………………………………

3. Địa chỉ cơ sở sản xuất/kinh doanh hóa chất: ……………………………………………….

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số: ………. do ....⁽⁶⁾….. cấp ngày ... tháng ... năm ………………

Đủ điều kiện để (sản xuất/kinh doanh/sản xuất, kinh doanh) hóa chất với các nội dung sau đây:

STT	Tên thương mại	Thông tin hóa chất/thành phần			Quy mô, sản xuất/kinh doanh (tấn/năm)
		Tên hóa chất	Mã số CAS	Công thức hóa học

Điều 2………………………………..  ⁽⁴⁾ phải thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số …………../2017/NĐ-CP ngày ....tháng .... năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất và những quy định của pháp luật liên quan.

Điều 3. Giấy chứng nhận này có giá trị kể từ ngày ký./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 2; - Sở Công Thương (7); - Lưu: VT, …………..

GIÁM ĐỐC (Ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi cụ thể tên tỉnh, thành phố

⁽²⁾ Tên viết tắt của cơ quan cấp Giấy chứng nhận. Ví dụ: SCT

⁽³⁾ Văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của cơ quan cấp Giấy chứng nhận và các văn bản có liên quan

⁽⁴⁾ Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy chứng nhận

⁽⁵⁾ Người đứng đầu đơn vị thụ lý hồ sơ

⁽⁶⁾ Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư.

⁽⁷⁾Tên Sở Công Thương nơi tổ chức, cá nhân đăng ký trụ sở chính.

Mẫu số 02

BỘ CÔNG THƯƠNG CƠ QUAN CẤP GIẤY PHÉP(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:          /GP-…(2)	………., ngày      tháng      năm 20 …….

 

GIẤY PHÉP (XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU)

Tiền chất công nghiệp

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP GIẤY PHÉP

Căn cứ Nghị định số 58/2003/NĐ-CP ngày 29 tháng 5 năm 2003 của Chính phủ quy định về kiểm soát nhập khẩu, xuất khẩu, vận chuyển quá cảnh lãnh thổ Việt Nam chất ma túy, tiền chất, thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần;

Căn cứ Nghị định số ….../.. ../NĐ-CP ngày ….. tháng …. năm ….... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Căn cứ ……………………………… ⁽³⁾;

Xét đề nghị cấp giấy phép (xuất khẩu/nhập khẩu) tiền chất công nghiệp tại Công văn số .. . ngày ... tháng ... năm ... của. ……………………………….. ⁽⁴⁾;

Theo đề nghị của ……………………………… ⁽⁵⁾,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép. . . ⁽⁴⁾; trụ sở ... ; điện thoại . . . fax . . .; Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số ... do ...⁽⁶⁾ cấp ngày ... tháng ... năm .... được:

1. (Xuất khẩu/nhập khẩu) ……………………………… ⁽⁷⁾ theo Hợp đồng/thỏa thuận/bản ghi nhớ/hóa đơn ... số ... ngày ... tháng ... năm ... ký với ... như đề nghị của... ⁽⁴⁾ (trường hợp từ 02 chất trở lên phải lập bảng).

2. Mục đích (xuất khẩu/nhập khẩu): …………………………………………………………….

3. Cửa khẩu (xuất khẩu/nhập khẩu): ……………………………………………………………

4. Phương tiện và điều kiện: …………………………………………………………………….

5. Số lần thực hiện (xuất khẩu/nhập khẩu): ……………………………………………………

Điều 2. ...⁽⁴⁾ phải thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số ../..../NĐ-CP ngày .. tháng .. năm ... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất và những quy định của pháp luật liên quan.

Điều 3. Giấy phép này có giá trị đến hết ngày .. .tháng ... năm 20..../.

 

Nơi nhận: - Như Điều 2*; - Cục Tham mưu cảnh sát, Bộ Công an; - Tổng cục Hải quan, Bộ Tài chính; - Chi cục Hải quan cửa khẩu; - Lưu: VT, ……..

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP GIẤY PHÉP (Ký tên và đóng dấu)

Ghi chú:

⁽¹⁾ Tên cơ quan cấp Giấy phép

⁽²⁾ Tên viết tắt của cơ quan cấp Giấy phép

⁽³⁾ Văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của cơ quan cấp Giấy phép và các văn bản liên quan

⁽⁴⁾ Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy phép

⁽⁵⁾ Người đứng đầu đơn vị thụ lý hồ sơ

⁽⁶⁾ Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư

⁽⁷⁾ Ghi rõ tên tiền chất, số lượng, thành phần

*Chỉ gửi 01 bản cho tổ chức, cá nhân được cấp Giấy phép có đóng dấu “Bản gửi doanh nghiệp để xuất trình cơ quan hải quan”.

Mẫu số 03

ĐIỀU KIỆN SỬ DỤNG GIẤY PHÉP 1. Lưu Giấy phép tại trụ sở chính và xuất trình Giấy phép khi được cơ quan có thẩm quyền yêu cầu. 2. Không được tẩy xóa, sửa chữa nội dung trong Giấy phép. 3. Không được chuyển nhượng, cho thuê, cho mượn Giấy phép. 4. Báo cáo Bộ Công Thương khi có sự thay đổi điều kiện ……. (1) của đơn vị được cấp Giấy phép (Đăng ký kinh doanh, mã số thuế, địa điểm kinh doanh, quy mô……….). 5. Báo cáo Bộ Công Thương khi chấm dứt hoạt động sản xuất, kinh doanh hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp hoặc khi bị mất, hỏng Giấy phép. 6. Chỉ được bán cho các đối tượng đủ điều kiện theo quy định (đối với trường hợp kinh doanh hóa chất). 7. Nộp lại Giấy phép tại cơ quan cấp Giấy phép khi hết hạn sử dụng.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- BỘ CÔNG THƯƠNG GIẤY PHÉP ………….(1) HÓA CHẤT HẠN CHẾ SẢN XUẤT, KINH DOANH TRONG LĨNH VỰC CÔNG NGHIỆP Số:         /GP-BCT Ngày    tháng    năm

 

BỘ CÔNG THƯƠNG ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………./GP-BCT Hà Nội, ngày  tháng  năm   GIẤY PHÉP………..(1) Hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG THƯƠNG Căn cứ Luật hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007; Căn cứ Nghị định số.../..../NĐ-CP ngày....tháng.... năm... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất; Căn cứ …………………..(3); Xét Hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép ............... (1) hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp của …………….. (4); Theo đề nghị của …………………………………………(5) QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Cho phép: ……………………………………… (4); 1. Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………; 2. Số điện thoại cơ sở sản xuất:……………. Fax: …………. 3. Địa chỉ cơ sở sản xuất/kho hóa chất: …………….. 4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số……… do…………… (6) cấp ngày... tháng ... năm.... 5. Mã số doanh nghiệp/thuế: ………………………..

Được .... (1) hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp với chủng loại và quy mô cụ thể như sau: STT Tên thương mại Loại hóa chất Quy mô sản xuất/kinh doanh Tên hóa chất Mã số CAS Công thức hóa học 1   --- --- --- --- 2   --- --- --- --- n   --- --- --- --- Điều 2. (4) ……………. phải thực hiện đúng các quy định tại các văn bản sau đây: - Luật hóa chất, - Nghị định số .../……/NĐ-CP ngày.... tháng.... năm....của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất; - Các quy định khác có liên quan. Nếu có sự thay đổi tình trạng pháp lý về tổ chức, nội dung sản xuất, kinh doanh, điều kiện kho bãi và vận chuyển, Công ty có nghĩa vụ báo cáo với ………..(7) Điều 3. Giấy phép này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.   Nơi nhận: - Như Điều 1; - …………(8) - Lưu: ... (7)   BỘ TRƯỞNG (Ký tên và đóng dấu)

Chú thích:

- (1): Ghi rõ loại hình hoạt động “sản xuất” hoặc “kinh doanh” hoặc “sản xuất, kinh doanh”;

- (2): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi cơ quan cấp phép đóng trụ sở chính;

- (3): Văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ của cơ quan cấp phép và các văn bản liên quan;

- (4): Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy phép;

- (5): Thủ trưởng cơ quan tiếp nhận, thẩm định hồ sơ và trình cơ quan cấp phép;

- (6): Tổ chức cấp Giấy chứng nhận đầu tư/giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp;

- (7): Tên cơ quan tiếp nhận, thẩm định hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép;

- (8): Tên các tổ chức liên quan.

Mẫu số 04

(CƠ QUAN PHÊ DUYỆT KẾ HOẠCH) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:……………	……….(1), ngày …. tháng …… năm …….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc phê duyệt Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của …………………..⁽²⁾ thuộc…………………………..⁽³⁾

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN PHÊ DUYỆT KẾ HOẠCH

Căn cứ Luật hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số ……../………/NĐ-CP ngày .... tháng ... năm .... của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của ;

Căn cứ Nghị định số ……../………/NĐ-CP ngày .... tháng ... năm .... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Căn cứ …………………………………….⁽⁴⁾;

Xét kết luận của Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của ……………⁽²⁾ thuộc ……………..⁽³⁾;

Xét nội dung Kế hoạch Phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của ……………⁽²⁾ thuộc ……………..⁽³⁾ được chỉnh sửa, bổ sung theo yêu cầu của Hội đồng thẩm định và văn bản giải trình số ………….. ngày …… tháng …….năm……của…………………⁽³⁾;

Theo đề nghị của ………………………………… ⁽⁵⁾;

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt nội dung Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của ……………. ⁽²⁾ thuộc ……….⁽³⁾ tại địa điểm: ………………………………… ⁽⁶⁾;

Điều 2 ………………..⁽³⁾ có trách nhiệm thực hiện đúng những nội dung trong Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất và thực hiện những yêu cầu bắt buộc sau đây:

1. Thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số ../.. ../NĐ-CP ngày .. tháng .. năm ... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất và những quy định của pháp luật liên quan.

2. ……………………………………………………………………………………………………

n. ……………………………………………………………………………………………………

Điều 3. Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất và những yêu cầu bắt buộc quy định tại Điều 2 của Quyết định này là cơ sở để các cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra, kiểm soát việc thực hiện công tác an toàn hóa chất và ứng phó sự cố hóa chất của …………….. ⁽³⁾ tại cơ sở hoạt động hóa chất /tại nơi thực hiện dự án.

Điều 4. Trường hợp có sự thay đổi trong quá trình đầu tư và hoạt động liên quan đến những nội dung đề ra trong Kế hoạch đã được phê duyệt, …………⁽³⁾ phải báo cáo để …………⁽⁷⁾ xem xét, quyết định.

Điều 5 …….⁽⁸⁾ kiểm tra, giám sát việc thực hiện các nội dung của Kế hoạch đã được phê duyệt và các yêu cầu quy định tại Điều 2 của Quyết định này.

Điều 6. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

 ……………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 6; - …….. - Lưu:....

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN PHÊ DUYỆT KẾ HOẠCH (Ký tên và đóng dấu)

 

Ghi chú:

⁽¹⁾ Tỉnh, thành phố nơi cơ quan phê duyệt Kế hoạch đặt trụ sở chính

⁽²⁾ Tên dự án hoặc cơ sở hóa chất

⁽³⁾ Tên tổ chức, cá nhân chủ quản của dự án hoặc cơ sở hóa chất

⁽⁴⁾ Văn bản có liên quan

⁽⁵⁾ Thủ trưởng đơn vị được giao thẩm định Kế hoạch

⁽⁶⁾ Địa điểm xây dựng dự án hoặc cơ sở hóa chất

⁽⁷⁾ Đơn vị được giao tiếp nhận hồ sơ, thẩm định kế hoạch

⁽⁸⁾ Cơ quan quản lý ngành cấp tỉnh tại địa phương xây dựng dự án hoặc cơ sở hóa chất.

Mẫu số 05

Bản khai báo hóa chất nhập khẩu qua Cổng thông tin một cửa quốc gia

1. Tên tổ chức, cá nhân:
2. Mã số doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh:
3. Địa chỉ trụ sở chính:
4. Điện thoại				Fax
5. Loại hình hoạt động:			Sản xuất □;			Kinh doanh □;			Sử dụng □;
6. Địa chỉ hoạt động:			Sản xuất □;			Kinh doanh □;			Sử dụng □;
7. Cửa khẩu nhập khẩu hóa chất:
8. Thông tin hóa chất nhâp khẩu
STT	Tên thương mại	Trạng thái vật lý	Thông tin hóa chất/tên thành phần				Mã số HS	Khối lượng nhập khẩu (kg/tấn/lít)	Xếp loại nguy hiểm	Mục đích nhập khẩu	Xuất xứ
			Tên Hóa chất	Mã số CAS	Công thức hóa học	Hàm lượng
1
2
n
9. Số hóa đơn (invoice):					Ngày ký hóa đơn:
10. Công ty xuất khẩu:					Quốc gia:
11. Tệp invoice đính kèm:
12. Tệp phiếu an toàn hóa chất đính kèm:
13. Thông tin khác - Họ tên người đại diện					Chức vụ
- Họ tên người phụ trách khai báo					Số điện thoại liên hệ:

 

Mẫu số 06

Phản hồi tự động thông tin khai báo hóa chất nhập khẩu qua Cổng thông tin một cửa quốc gia

1. Tên tổ chức, cá nhân:
2. Mã số đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh:
3. Mã số hệ thống tiếp nhận tự động:
4. Địa chỉ:
5. Điện thoại		Fax
6. Cửa khẩu nhập khẩu hóa chất:
7. Thông tin hóa chất nhập khẩu
STT	Tên thương mại	Mã số HS	Khối lượng nhập khẩu(kg/tấn/lít)	Xuất xứ
1
2
n
8. Số hóa đơn (invoice):		Ngày ký hóa đơn:
9. Công ty xuất khẩu:		Quốc gia: