CÁC LOẠI MẪU BÁO CÁO VÀ SỔ THỐNG KÊ
(Kèm theo Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023
của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
I. DANH MỤC MẪU BÁO CÁO VÀ SỔ THỐNG KÊ
TT | MẪU | NỘI DUNG | ĐƠN VỊ THỰC HIỆN |
1 | Mẫu 1a | Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị | Tổ kiểm tra sức khỏe |
2 | Mẫu 1b | Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị | Phòng Y tế huyện/ cơ quan giúp UBND cấp huyện thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn |
3 | Mẫu 1c | Sổ thống kê kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị | Tuyến xã |
4 | Mẫu 2a | Báo cáo kết quả sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự | Trạm y tế cấp xã |
5 | Mẫu 2b | Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự | Hội đồng khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự cấp huyện |
6 | Mẫu 2c | Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự | Phòng Y tế huyện/ cơ quan giúp UBND cấp huyện thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn |
7 | Mẫu 2d | Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự | Sở Y tế |
8 | Mẫu 2e | Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới | Phòng Y tế huyện/ cơ quan giúp UBND cấp huyện thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn |
9 | Mẫu 2g | Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới | Ban Chỉ huy quân sự huyện |
10 | Mẫu 2h | Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới | Đơn vị nhận quân |
11 | Mẫu 2i | Báo cáo sức khỏe chiến sĩ mới sau khám phúc tra sức khỏe và giám sát HIV, ma túy | Cơ quan quân y các đơn vị và Phòng Quân y các đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng |
12 | Mẫu 2k | Sổ thống kê sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự | Trạm y tế cấp xã |
13 | Mẫu 2l | Sổ thống kê khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự | Phòng Y tế huyện/cơ quan giúp UBND cấp huyện thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn |
14 | Mẫu 2m | Báo cáo kết quả giám định sức khỏe | Bệnh viện quân y |
15 | Mẫu 3a | Báo cáo kết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự | Cơ quan quân y huyện/tỉnh/quân khu-BTL |
16 | Mẫu 3b | Báo cáo kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự | Cơ quan quân y các trường trong Quân đội |
17 | Mẫu 3c | Báo cáo kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự | Bệnh viện quân y |
18 | Mẫu 4a | Báo cáo kết quả khám phúc tra sức khỏe (sử dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng) | Phòng Quân y các đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng |
19 | Mẫu 4b | Báo cáo kết quả khám phúc tra sức khỏe (sử dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng) | Bệnh viện quân y |
II. CÁC BIỂU MẪU
Mẫu 1a. Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
Huyện ............................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | ……….(Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
Đợt ..........năm .........
TT | Nội dung | Kết quả | Ghi chú |
1 | Số lượng cần kiểm tra theo kế hoạch |
|
|
2 | Số lượng đã kiểm tra |
|
|
3 | Phân loại sức khỏe: |
|
|
| Loại 1 |
|
|
| Loại 2 |
|
|
| Loại 3 |
|
|
| Loại 4 |
|
|
| Loại 5 |
|
|
| Loại 6 |
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: | TỔ TRƯỞNG
|
Mẫu 1b. Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
UBND Huyện .................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
Đợt ......... năm ............
TT | Nội dung | Kết quả | Ghi chú |
1 | Số lượng cần kiểm tra theo kế hoạch |
|
|
2 | Số lượng đã kiểm tra |
|
|
3 | Phân loại sức khỏe: |
|
|
| Loại 1 |
|
|
| Loại 2 |
|
|
| Loại 3 |
|
|
| Loại 4 |
|
|
| Loại 5 |
|
|
| Loại 6 |
|
|
Nơi nhận: | TRƯỞNG PHÒNG
|
Mẫu 1c. Sổ thống kê kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị (cho tuyến xã)
a) Bìa:
Huyện: ....................................... | Quyển số: .................................... |
SỔ THỐNG KÊ
Kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
Bắt đầu ngày …/…/…… Kết thúc ngày …/…/……
b) Nội dung ghi chép:
Sổ Thống kê kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
TT | Họ và tên | Ngày sinh | Địa chỉ | Thể lực | Tình trạng sức khỏe và bệnh tật | Phân loại sức khỏe | |||||||
Cao (cm) | Cân nặng (kg) | Vòng ngực TB (cm) | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | L6 | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
- Thống kê khám sức khỏe quân nhân dự bị sau mỗi ngày cộng dồn các cột phân loại sức khỏe;
- Sau mỗi đợt có tổng kết việc phân loại sức khỏe.
Mẫu 2a. Báo cáo kết quả sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Huyện .............................. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Năm .......
TT | Nội dung | Kết quả | Ghi chú |
1 | Số lượng sơ tuyển sức khỏe theo kế hoạch |
|
|
2 | Số lượng đã sơ tuyển |
|
|
3 | Số lượng đủ điều kiện khám tại tuyến huyện |
|
|
4 | Tổng số đã loại ra |
|
|
| Trong đó: |
|
|
| - Số lượng đề nghị miễn thực hiện NVQS |
|
|
| - Lý do khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: | TỔ TRƯỞNG
|
Mẫu 2b. Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Huyện ................................ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Năm ..........
TT | Nội dung | Kết quả | Ghi chú |
1 | Số lượng khám theo kế hoạch |
|
|
2 | Số lượng đã khám |
|
|
3 | Phân loại sức khỏe: |
|
|
| Loại 1 |
|
|
| Loại 2 |
|
|
| Loại 3 |
|
|
| Loại 4 |
|
|
| Loại 5 |
|
|
| Loại 6 |
|
|
Nơi nhận: | CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
|
Mẫu 2c. Báo cáo kết quả khám sức khoẻ nghĩa vụ quân sự
UBND huyện .................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Năm ...........
TT | Nội dung | Kết quả | Ghi chú |
1 | Số lượng khám theo kế hoạch |
|
|
2 | Số lượng đã khám |
|
|
3 | Phân loại sức khỏe: |
|
|
| Loại 1 |
|
|
| Loại 2 |
|
|
| Loại 3 |
|
|
| Loại 4 |
|
|
| Loại 5 |
|
|
| Loại 6 |
|
|
Nơi nhận: | TRƯỞNG PHÒNG
|
Mẫu 2d. Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
UBND tỉnh .......................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Năm ........
TT | Nội dung | Kết quả | Ghi chú |
1 | Số lượng khám theo kế hoạch |
|
|
2 | Số lượng đã khám |
|
|
3 | Phân loại sức khỏe: |
|
|
| Loại 1 |
|
|
| Loại 2 |
|
|
| Loại 3 |
|
|
| Loại 4 |
|
|
| Loại 5 |
|
|
| Loại 6 |
|
|
Nơi nhận: | GIÁM ĐỐC
|
Mẫu 2e. Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới
UBND huyện .................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Tình hình giao nhận chiến sĩ mới
Năm ...........
1. Tổng số công dân giao
Sức khỏe loại 1:
Sức khỏe loại 2:
Sức khỏe loại 3:
2. Tổng số công dân vào quân đội
Sức khỏe loại 1:
Sức khỏe loại 2:
Sức khỏe loại 3:
3. Tổng số công dân loại trả do sức khỏe
Nguyên nhân loại trà:
Loại bệnh | Số người |
Thể lực |
|
Mắt |
|
Tai - mũi - họng |
|
Răng - hàm - mặt |
|
Nội khoa |
|
Thần kinh |
|
Tâm thần |
|
Ngoại khoa |
|
Da liễu |
|
Sản phụ khoa |
|
Nơi nhận: | TRƯỞNG PHÒNG
|
Mẫu 2g. Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới
Bộ CHQS tỉnh.......... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới
Năm ..........
1. Tổng số công dân giao
Sức khỏe loại 1:
Sức khỏe loại 2:
Sức khỏe loại 3:
2. Tổng số công dân vào quân đội
Sức khỏe loại 1:
Sức khỏe loại 2:
Sức khỏe loại 3:
3. Tổng số công dân loại trả do sức khỏe
Nguyên nhân loại trả:
Loại bệnh | Số người |
Thể lực |
|
Mắt |
|
Tai - mũi - họng |
|
Răng - hàm - mặt |
|
Nội khoa |
|
Thần kinh |
|
Tâm thần |
|
Ngoại khoa |
|
Da liễu |
|
Sản phụ khoa |
|
Nơi nhận: | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
|
Mẫu 2h. Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới
(Đơn vị cấp trên trực tiếp)..... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới
Năm ...........
| Địa phương giao quân | Tổng cộng | ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| Số lượng | Tỉ lệ/TS hồ sơ | |
A. Tuyển chọn qua hồ sơ SK |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Tổng số hồ sơ SK giao |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 5-6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Số hồ sơ SK phải loại trả |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Do thủ tục pháp lý |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Do sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. Giao nhận chiến sĩ mới |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Phát hiện bệnh tật phải loại trả |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Tổng số nhận về đơn vị |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nguyên nhân loại trả
Loại bệnh | Số người |
Thể lực |
|
Mắt |
|
Tai - mũi - họng |
|
Răng - hàm - mặt |
|
Nội khoa |
|
Thần kinh |
|
Tâm thần |
|
Ngoại khoa |
|
Da liễu |
|
Sản phụ khoa |
|
Danh sách các bệnh loại trả
Tên bệnh | Địa phương giao quân | Cộng | Ghi chú | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nhận xét
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Nơi nhận: | Ngày…….tháng……năm…….
|
Mẫu 2i. Báo cáo sức khỏe chiến sĩ mới sau khám phúc tra và giám sát HIV, ma túy
(Đơn vị cấp trên trực tiếp)....... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
Báo cáo sức khỏe chiến sĩ mới sau khám phúc tra và giám sát HIV, ma túy
Năm ..........
Kết quả Nội dung | Địa phương | Tổng cộng | ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| Số lượng | Tỷ lệ | |
1. Số lượng nhận: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Kết quả khám phúc tra và sàng lọc HIV, ma túy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a) Số quân đủ sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b) Số không đủ sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Trong đó do: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Thể lực |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Mắt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Tai mũi họng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Răng hàm mặt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Nội khoa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Thần kinh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Tâm thần |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Ngoại khoa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Da liễu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sản phụ khoa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ HIV dương tính |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Ma túy dương tính |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Cơ cấu bệnh chiến sĩ mới |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a) Số người mắc bệnh nội |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh tim mạch |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh hô hấp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh tiêu hóa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh nội khoa khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b) Số người mắc bệnh ngoại |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Cơ xương |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Dãn tĩnh mạch chân |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Dãn tĩnh mạch thừng tinh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Chân bẹt, chai chân |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c) Số người mắc bệnh ngoài da |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Ghẻ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Nấm da |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d) Số người mắc bệnh T-M-H |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh về tai |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh về mũi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh về họng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
đ) Số người mắc bệnh về mắt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
e) Số người mắc bệnh về răng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nhận xét
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Nơi nhận: | Ngày ... tháng ... năm ..…...
|
Mẫu 2k. Sổ thống kê sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự (cho tuyến xã)
a) Bìa:
Huyện: ........................................................................ Quyển số: ....................................
Xã ........................................................................
SỔ THỐNG KÊ
Sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Bắt đầu ngày …/…/…… Kết thúc ngày …/…/……
b) Nội dung ghi chép:
Sổ Thống kê sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
TT | Họ và tên | Ngày sinh | Địa chỉ | Thể lực | Tình trạng sức khỏe và bệnh tật | Kết luận | ||||
Cao (cm) | Cân nặng (kg) | Vòng ngực TB (cm) | Đủ đ/k SK khám tại huyện | Không đủ ĐK khám tại huyện | ||||||
Thuộc diện miễn làm NVQS | Lý do khác | |||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
- Thống kê sơ tuyển sức khỏe NVQS sau mỗi ngày cộng dồn các cột phân loại sức khỏe;
- Sau mỗi đợt có tổng kết việc phân loại sức khỏe.
Mẫu 2l. Sổ thống kê khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự (cho tuyến huyện)
a) Bìa:
Tỉnh .................................... Quyển số: ....................................
Huyện ....................................
SỔ THỐNG KÊ
Khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Bắt đầu ngày …/…/…… Kết thúc ngày …/…/……
b) Nội dung ghi chép:
TT | Họ và tên | Ngày sinh | Địa chỉ | Thể lực | Tình trạng sức khỏe và bệnh tật | Phân loại sức khỏe | |||||||
Cao (cm) | Cân nặng (kg) | Vòng ngực TB (cm) | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | L6 | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
- Thống kê khám sức khỏe NVQS sau mỗi ngày cộng dồn các cột phân loại sức khỏe;
- Sau mỗi đợt có tổng kết việc phân loại sức khỏe và cơ cấu bệnh tật công dân sức khỏe loại 4, 5 và 6.
Mẫu 2m. Báo cáo kết quả giám định sức khỏe
Bệnh viện ................ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /....... | Địa danh, ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả giám định sức khỏe
Năm ...........
I. TỔNG HỢP KẾT QUẢ
Nội dung | Đơn vị | Tổng | |||
|
|
|
| ||
1. Hồ sơ nhận |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
|
2. Kết quả giám định |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
|
II. KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH SỨC KHỎE CHI TIẾT
TT | Họ và tên, ngày sinh, đơn vị, quê quán | Sức khỏe trước khi giám định (Lý do) | Kết quả giám định (Lý do) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: | THỦ TRƯỞNG BỆNH VIỆN |
Mẫu 3a. Báo cáo kết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự
...................................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự
Năm ..........
TT | Nội dung | Kết quả (số lượng) | Tổng | |||
ĐH (SQCH, CT, HC) | ĐH (SQ CMKT) | CĐ | TC | |||
1 | Số lượng khám theo kế hoạch |
|
|
|
|
|
2 | Số lượng đã khám |
|
|
|
|
|
3 | Phân loại khám sơ tuyển sức khỏe |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
|
4 | Đủ tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
5 | Không đủ tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
|
6 | Lý do không đủ sức khỏe |
|
|
|
|
|
| + Thể lực |
|
|
|
|
|
| + Mắt (trừ tật khúc xạ) |
|
|
|
|
|
| + Tật khúc xạ |
|
|
|
|
|
| + Tai mũi họng |
|
|
|
|
|
| + Răng hàm mặt |
|
|
|
|
|
| + Nội khoa |
|
|
|
|
|
| + Thần kinh |
|
|
|
|
|
| + Tâm thần |
|
|
|
|
|
| + Ngoại khoa |
|
|
|
|
|
| + Da liễu |
|
|
|
|
|
| + Sản phụ khoa |
|
|
|
|
|
| + HIV dương tính |
|
|
|
|
|
| + Ma túy dương tính |
|
|
|
|
|
Nơi nhận: | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
|
Mẫu 3b. Báo cáo kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự (của trường)
.................................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự
Năm ...........
I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
TT | Nội dung | Số lượng | Ghi chú |
1 | Số lượng thí sinh khám |
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
2 | Kết quả khám, phân loại sức khỏe |
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
| Sức khỏe loại 4 |
|
|
| Sức khỏe loại 5 |
|
|
| Sức khỏe loại 6 |
|
|
3 | Đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
4 | Không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
| Sức khỏe loại 4 |
|
|
| Sức khỏe loại 5 |
|
|
| Sức khỏe loại 6 |
|
|
5 | Lý do không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
| + Thể lực |
|
|
| + Mắt (trừ tật khúc xạ) |
|
|
| + Tật khúc xạ |
|
|
| + Tai mũi họng |
|
|
| + Răng hàm mặt |
|
|
| + Nội khoa |
|
|
| + Thần kinh |
|
|
| + Tâm thần |
|
|
| + Ngoại khoa |
|
|
| + Da liễu |
|
|
| + Sản phụ khoa |
|
|
| + HIV dương tính |
|
|
| + Ma túy dương tính |
|
|
II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE
TT | Họ và tên | Năm sinh | Quê quán | Phân loại sức khỏe (Lý do) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
|
Mẫu 3c. Báo cáo kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự (của bệnh viện)
.................................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự
Năm ..........
I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
TT | Nội dung | Số lượng | |||
Trường... | Trường... | Trường... | Trường... | ||
1 | Số lượng thí sinh khám |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
2 | Kết quả khám, phân loại sức khỏe |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
3 | Đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
4 | Không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
5 | Lý do không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
| + Thể lực |
|
|
|
|
| + Mắt (trừ tật khúc xạ) |
|
|
|
|
| + Tật khúc xạ |
|
|
|
|
| + Tai mũi họng |
|
|
|
|
| + Răng hàm mặt |
|
|
|
|
| + Nội khoa |
|
|
|
|
| + Thần kinh |
|
|
|
|
| + Tâm thần |
|
|
|
|
| + Ngoại khoa |
|
|
|
|
| + Da liễu |
|
|
|
|
| + Sản phụ khoa |
|
|
|
|
| + HIV dương tính |
|
|
|
|
| + Ma túy dương tính |
|
|
|
|
II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE
TT | Họ và tên | Năm sinh | Quê quán | Học viện Trường | Phân loại sức khỏe (Lý do) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
|
Mẫu 4a. Báo cáo kết quả khám phúc tra sức khỏe (của Phòng Quân y)
.................................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả khám phúc tra sức khỏe năm .........
(sử dụng tuyển dụng vào đội ngũ, cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP)
I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
TT | Nội dung | Số lượng | Ghi chú |
1 | Số lượng khám phúc tra |
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
2 | Kết quả khám, phân loại sức khỏe |
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
| Sức khỏe loại 4 |
|
|
| Sức khỏe loại 5 |
|
|
| Sức khỏe loại 6 |
|
|
3 | Đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
4 | Không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
| Sức khỏe loại 4 |
|
|
| Sức khỏe loại 5 |
|
|
| Sức khỏe loại 6 |
|
|
5 | Lý do không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
| + Thể lực |
|
|
| + Mắt (trừ tật khúc xạ) |
|
|
| + Tật khúc xạ |
|
|
| + Tai mũi họng |
|
|
| + Răng hàm mặt |
|
|
| + Nội khoa |
|
|
| + Thần kinh |
|
|
| + Tâm thần |
|
|
| + Ngoại khoa |
|
|
| + Da liễu |
|
|
| + Sản phụ khoa |
|
|
| + HIV dương tính |
|
|
| + Ma túy dương tính |
|
|
II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE
TT | Họ và tên | Năm sinh | Quê quán | Phân loại sức khỏe (Lý do) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
|
Mẫu 4b. Báo cáo kết quả khám phúc tra sức khỏe (của bệnh viện)
.................................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / | …… (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ..…... |
BÁO CÁO
Kết quả khám phúc tra sức khỏe năm ..........
(sử dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP)
I. Kết quả khám, phân loại sức khỏe
TT | Nội dung | Số lượng | |||
Đơn vị... | Đơn vị... | Đơn vị... | Đơn vị... | ||
1 | Số lượng khám phúc tra |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
2 | Kết quả khám, phân loại sức khỏe |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
3 | Đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
4 | Không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
| Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
5 | Lý do không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
| + Thể lực |
|
|
|
|
| + Mắt (trừ tật khúc xạ) |
|
|
|
|
| + Tật khúc xạ |
|
|
|
|
| + Tai mũi họng |
|
|
|
|
| + Răng hàm mặt |
|
|
|
|
| + Nội khoa |
|
|
|
|
| + Thần kinh |
|
|
|
|
| + Tâm thần |
|
|
|
|
| + Ngoại khoa |
|
|
|
|
| + Da liễu |
|
|
|
|
| + Sản phụ khoa |
|
|
|
|
| + HIV dương tính |
|
|
|
|
| + Ma túy dương tính |
|
|
|
|
II. Danh sách không đạt tiêu chuẩn sức khỏe
TT | Họ và tên | Năm sinh | Đơn vị | Phân loại sức khỏe (Lý do) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét