Phụ lục VI MẪU BIÊN BẢN NHẬN THUỐC THÚ Y CÓ CHỨA CHẤT MA TÚY, TIỀN CHẤT TẠI CƠ SỞ BUÔN BÁN THUỐC THÚ Y

 Phụ lục VI

MẪU BIÊN BẢN NHẬN THUỐC THÚ Y CÓ CHỨA CHẤT MA TÚY, TIỀN CHẤT TẠI CƠ SỞ BUÔN BÁN THUỐC THÚ Y
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2020/TT-BNNPTNT ngày 09 tháng 11 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BIÊN BẢN NHẬN THUỐC THÚ Y CÓ CHỨA CHẤT MA TÚY, TIỀN CHẤT

 

1. Tên người giao:

- Địa chỉ:

- Số CMTND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân/Các giấy tờ tương đương khác:

Nơi cấp:                         Ngày cấp:

2. Tên cơ sở bán thuốc:

- Chủ cơ sở bán thuốc:

- Địa chỉ:

3. Danh mục mặt hàng nhận:

TT	Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/ hàm lượng, quy cách đóng gói	Đơn vị tính	Số lượng	Lý do nhận lại	Ghi chú
1
2

4. Thời gian giao nhận: (Các) mặt hàng trên được giao, nhận vào..... giờ.... phút ngày.... tháng.... năm.....

5. Địa điểm giao nhận (Ghi chi tiết địa chỉ thực tế giao nhận):

Biên bản này được hai bên thống nhất và lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản.

 

BÊN GIAO (Ký và ghi rõ họ tên)

…….., ngày       tháng       năm….. BÊN NHẬN (Ký và ghi rõ họ tên)