PHỤ LỤC VI

PHỤ LỤC VI

(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)

Mẫu số 01	Đơn đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc/quảng cáo thuốc
Mẫu số 02	Đơn đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc
Mẫu số 03	Đơn đề nghị cấp lại giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc /quảng cáo thuốc
Mẫu số 04	Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung thông tin/quảng cáo thuốc đã được cấp giấy xác nhận
Mẫu số 05	Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc/quảng cáo thuốc
Mẫu số 06	Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc

 

Mẫu số 01

TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ Số: ……….…….. ---------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC^(1)/QUẢNG CÁO THUỐC⁽²⁾

Kính gửi:…………………………………

1.Tên cơ sở đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc⁽¹⁾/quảng cáo thuốc⁽²⁾:

2. Địa chỉ:

3. Số điện thoại, Fax, E-mail:

4. Họ, tên, số điện thoại của người liên hệ khi cần:

5. Danh mục thuốc đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc⁽¹⁾/quảng cáo thuốc⁽²⁾:

Số TT	Tên thuốc	Số giấy đăng ký lưu hành thuốc
1
2
3

6. Tài liệu kèm theo:

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

7. Cam kết của cơ sở:

Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh vực dược./.

 

Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... Giám đốc cơ sở hoặc người được ủy quyền (Ký và ghi rõ họ, tên; đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;

(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.

 

Mẫu số 02

TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ Số: ……….…….. -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC THEO HÌNH THỨC HỘI THẢO GIỚI THIỆU THUỐC^(1)/QUẢNG CÁO THUỐC⁽²⁾ QUA PHƯƠNG TIỆN HỘI THẢO, HỘI NGHỊ, SỰ KIỆN GIỚI THIỆU THUỐC

Kính gửi:……………………………………………………

1. Tên cơ sở đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc⁽¹⁾/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc⁽²⁾:

2. Địa chỉ:

3. Số điện thoại, Fax, E-mail:

4. Họ, tên, số điện thoại của người liên hệ khi cần:

5. Danh mục thuốc đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc⁽¹⁾/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc⁽²⁾:

Số TT	Tên thuốc	Số giấy đăng ký lưu hành thuốc/số giấy phép nhập khẩu thuốc
1
2
3

6. Thành phần tham dự:

7. Địa điểm và thời gian dự kiến tổ chức:

8. Tài liệu kèm theo:

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

9. Cam kết của cơ sở:

Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh vực dược./.

 

Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... Giám đốc cơ sở hoặc người được ủy quyền (Ký và ghi rõ họ, tên; đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;

(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.

 

Mẫu số 03350 (được bãi bỏ)

 

Mẫu số 04351 (được bãi bỏ)

 

Mẫu số 05

TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

GIẤY XÁC NHẬN
NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC⁽¹⁾/QUẢNG CÁO THUỐC⁽²⁾

Tên Cơ quan xác nhận:.…………….……………………….…………….………………………

Xác nhận nội dung thông tin thuốc⁽¹⁾/ quảng cáo thuốc⁽²⁾:

STT	Tên thuốc	Số giấy đăng ký lưu hành
1
2

 

Đơn đề nghị số:

Tên cơ sở đề nghị xác nhận:

Địa chỉ:

Hình thức thông tin thuốc⁽¹⁾/Phương tiện quảng cáo⁽²⁾:

Số giấy xác nhận:

 

Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN XÁC NHẬN (Ký và ghi rõ họ, tên, chức danh; đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;

(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.

 

Mẫu số 06352

TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

GIẤY XÁC NHẬN
NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC THEO HÌNH THỨC HỘI THẢO GIỚI THIỆU THUỐC⁽¹⁾/QUẢNG CÁO THUỐC QUA PHƯƠNG TIỆN HỘI THẢO, HỘI NGHỊ, SỰ KIỆN GIỚI THIỆU THUỐC⁽²⁾

Tên cơ quan xác nhận:....................................

Xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc⁽¹⁾/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc ⁽²⁾:

STT	Tên thuốc	Số Giấy đăng ký lưu hành/giấyphép nhập khẩu thuốc
1
2

 

Đơn đề nghị số:

Tên cơ sở đề nghị xác nhận:

Địa chỉ:

Số giấy xác nhận:

Địa điểm tổ chức thông tin thuốc⁽¹⁾/quảng cáo thuốc⁽²⁾:

Thời gian tổ chức thông tin thuốc⁽¹⁾/quảng cáo thuốc⁽²⁾:

 

Tên tỉnh/thành phố, ngày …tháng…năm… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN XÁC NHẬN (Ký và ghi rõ họ, tên, chức danh; đóng dấu)

 

Ghi chú:

(1) Áp dụng với trường hợp cơ quan xác nhận là Sở Y tế;

(2) Áp dụng với trường hợp cơ quan xác nhận là Bộ Y tế.

Lưu ý: Giấy xác nhận chỉ có giá trị đối với thời gian, địa điểm tổ chức hội thảo và nội dung đã được xác nhận

 

Mẫu số 07 Phụ lục VI353

 

TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN HỒ SƠ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……..(1)……..	(Địa danh), ngày… tháng … năm ……..

 

PHIẾU TIẾP NHẬN
VĂN BẢN THÔNG BÁO NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC⁽²⁾/ QUẢNG CÁO THUỐC⁽³⁾ CẦN ĐÍNH CHÍNH

1. Cơ sở nộp: ………………………….………………………….………

2. Địa chỉ cơ sở nộp văn bản (trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện):…...

3. Hình thức nộp:                           Trực tiếp □                       Bưu điện □

4. Số, ngày tháng năm văn bản của cơ sở:..........................………………

5. Tên thuốc đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc⁽²⁾/quảng cáo thuốc⁽³⁾:

6. Số Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc⁽²⁾/quảng cáo thuốc⁽³⁾đã được cấp, ngày cấp:

7. Nội dung thông tin thuốc⁽²⁾/quảng cáo thuốc⁽³⁾cần đính chính⁽⁴⁾

8. Danh mục tài liệu kèm theo (nếu có)⁽⁵⁾:

 

NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

(1) Số phiếu tiếp nhận văn bản.

(2) Áp dụng đối với đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc.

(3) Áp dụng đối với đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.

(4) Ghi tóm tắt các yêu cầu cần đính chính.

(5) Các tài liệu chứng minh cho nội dung cần đính chính (liệt kê chi tiết hoặc danh mục kèm theo).

 

 

 

 

---

350 Mẫu này được bãi bỏ theo quy định tại khoản 74 Điều 4 của Nghị định số 155/2018/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế, có hiệu lực kể từ ngày 12 tháng 11 năm 2018.

351 Mẫu này được bãi bỏ theo quy định tại khoản 74 Điều 4 của Nghị định số 155/2018/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế, có hiệu lực kể từ ngày 12 tháng 11 năm 2018.

352 Mẫu này được sửa đổi theo quy định tại khoản 84 Điều 5 của Nghị định số 155/2018/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế, có hiệu lực kể từ ngày 12 tháng 11 năm 2018.

353 Mẫu này được bổ sung theo quy định tại khoản 85 Điều 5 của Nghị định số 155/2018/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế, có hiệu lực kể từ ngày 12 tháng 11 năm 2018.