Phụ lục VII MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH PHƯƠNG ÁN SỬ DỤNG TẦNG ĐẤT MẶT

Phụ lục VII

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH PHƯƠNG ÁN

SỬ DỤNG TẦNG ĐẤT MẶT

(Kèm theo Nghị định số 112/2024/NĐ-CP

ngày 11 tháng 9 năm 2024 của Chính phủ)

^___________

 

NGƯỜI ĐƯỢC NHÀ NƯỚC GIAO ĐẤT, CHO THUÊ ĐẤT ____________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________________________ …., ngày …. tháng …. năm…..

 

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thẩm định Phương án sử dụng tầng đất mặt

^{________________}

 

Kính gửi: ……………….…

 

1. Người được nhà nước giao đất, cho thuê đất: …

Địa chỉ: ... 

Số điện thoại: …

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/TCC: … ngày cấp: …, nơi cấp: ...

Hoặc Giấy chứng nhận ĐKKD (nếu có) số: … ngày cấp: …, nơi cấp: …

2. Đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh/huyện (thị xã/thành phố) …. thẩm định hồ sơ Phương án sử dụng tầng đất mặt của đất được chuyển đổi từ đất chuyên trồng lúa để xây dựng công trình …

(Phương án sử dụng tầng đất mặt và Sơ đồ mô tả vị trí sử dụng khối lượng đất mặt được bóc tách gửi kèm theo)

3. Nhận kết quả qua hình thức: Trực tiếp £ Bưu chính   £ Điện tử £

Người được nhà nước giao đất, cho thuê đất… (ghi rõ tên) cam kết thực hiện đúng Phương án sử dụng tầng đất mặt và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai.

 

NGƯỜI ĐƯỢC NHÀ NƯỚC GIAO ĐẤT, CHO THUÊ ĐẤT (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))