PHỤ LỤC VIII. BIỂU MẪU CHUẨN BỊ KỲ SÁT HẠCH【Thông tư 12/2025/TT-BCA】

PHỤ LỤC VIII

(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2025/TT-BCA ngày 28 tháng 02 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Công an)

                                          

BIỂU MẪU CHUẨN BỊ KỲ SÁT HẠCH

 

Mẫu số 01	Biên bản kiểm tra hồ sơ và điều kiện dự thi của thí sinh dự sát hạch
Mẫu số 02	Mẫu Báo cáo đề nghị tổ chức sát hạch lái xe
Mẫu số 03	Mẫu Danh sách thí sinh dự sát hạch
Mẫu số 04	Mẫu Quyết định tổ chức kỳ sát hạch
Mẫu số 05	Danh sách thí sinh có giấy phép lái xe quá thời hạn sử dụng dự sát hạch để cấp lại giấy phép lái xe
Mẫu số 06	Danh sách thí sinh dự sát hạch để cấp giấy phép lái xe

Mẫu số 01.

                             CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN KIỂM TRA HỒ SƠ VÀ ĐIỀU KIỆN DỰ THI CỦA THÍ SINH DỰ SÁT HẠCH LÁI XE

Hôm nay, vào hồi ..... giờ, ngày ..... /..... /....., tại Phòng cảnh sát giao thông................................., chúng tôi, gồm:

1.  Đồng chí                         ,

2.  Đồng chí                         ,

3.  Ông (bà)                          , người nộp hồ sơ

Tiến hành kiểm tra hồ sơ của các thí sinh dự sát hạch lái xe.

KẾT QUẢ

Tổng số hồ sơ đề nghị dự sát hạch: .................................

Số hồ sơ xét hợp lệ:            , trong đó:

Số thi mới:      ..............................

Số thi lại và vắng các kỳ trước: ..............................

(Theo bảng phân loại dưới đây)

 

Khóa học	A1	A	B1	B	C1	C	D1	D2	D	…	Tổng số
Số hồ sơ hợp lệ

Danh sách hồ sơ thí sinh dự thi sát hạch hợp lệ được sát hạch (có danh sách kèm theo).

Số hồ sơ không hợp lệ        , được phân theo các lý do (theo bảng dưới đây).

 

Hạng/Lý do	A1	A	B1	B	C1	C	D1	D2	D	BE
Không có trong danh sách báo cáo
Đơn đề nghị dự sát hạch không đúng
Chưa đủ thời gian đào tạo
Chưa đủ thâm niên nâng hạng
Chưa đủ hoặc hết hạn tuổi
Sai lệch với căn cước công dân hoặc căn cước
Giấy chứng nhận sức khỏe không đúng
Giấy phép lái xe hết hạn, không có hồ sơ

Danh sách hồ sơ thí sinh dự thi sát hạch không hợp lệ (có danh sách kèm theo).

Biên bản này được lập thành 02 bản (01 bản báo cáo Cơ quan quản lý sát hạch cho số thí sinh có hồ sơ hợp lệ trên được dự sát hạch; 01 giao cho người nộp hồ sơ)

 

CÁN BỘ KIỂM TRA HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ, tên)

NGƯỜI NỘP (Ký và ghi rõ họ, tên)

 

Mẫu số 02.

 

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CƠ SỞ ĐÀO TẠO	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số............... /	........., ngày ..... tháng ..... năm 20…..

 

BÁO CÁO ĐỀ NGHỊ TỔ CHỨC SÁT HẠCH LÁI XE

 

Kính gửi: Phòng Cảnh sát giao thông

 

Cơ sở đào tạo.............đã hoàn thành chương trình đào tạo lái xe hạng .......Khóa....... cho .... học viên.

Nay đề nghị được sát hạch, cấp giấy phép lái xe cụ thể:

 

Số TT	Khóa - Lớp	Hạng giấy phép lái xe	Số học viên vào học	Số học viên dự sát hạch	Ngày sát hạch	Ghi chú
1	Hệ đào tạo mới
2
3
4	Hệ đào tạo nâng hạng

(có danh sách học viên các khóa học kèm theo)

Cơ sở đào tạo....................đề nghị Phòng Cảnh sát giao thông….. xét duyệt và tổ chức kỳ sát

hạch cho học viên các khoá - lớp trên.

 

Nơi nhận: -  Như trên; -  Lưu:

CƠ SỞ ĐÀO TẠO (Ký tên, đóng dấu)

4

 

 

Mẫu số 03.

 

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CƠ SỞ ĐÀO TẠO

DANH SÁCH THÍ SINH DỰ SÁT HẠCH Cấp giấy phép lái xe hạng:........................... Khóa:............................................................. (Mỗi hạng lập 1 danh sách riêng)

Thời gian đào tạo:............... tháng Khai giảng ngày ..... tháng ..... năm..... Bế giảng ngày ..... tháng ..... năm .....

 

STT	Họ và tên	Ngày tháng năm sinh	Số định danh	Nơi cư trú	Giấy chứng nhận sức khỏe hợp lệ	Đã có giấy phép lái xe hạng	Thâm niên lái xe		Số chứng chỉ sơ cấp, chứng chỉ đào tạo, xác nhận hoàn thành khoá đào tạo	Ghi chú
							Số năm lái xe	Thời gian lái xe an toàn
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)
	Tên xếp theo vần A, B, C...

................, ngày ..... tháng ..... năm 20.....

CƠ SỞ ĐÀO TẠO

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 04.

 

BỘ CÔNG AN                       CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

CÔNG AN TỈNH………               Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số : ..............                          ............., ngày ..... tháng ..... năm 20 .....

QUYẾT ĐỊNH

TỔ CHỨC KỲ SÁT HẠCH LÁI XE

GIÁM ĐỐC CÔNG AN TỈNH ...

Căn cứ Thông tư số.../......./TT-BCA ngày ..... / ...../........ của Bộ trưởng Bộ Công an quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy của Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

Căn cứ Thông tư số ......../......./TT-BCA ngày ...../...../…… của Bộ trưởng Bộ Công an quy định về sát hạch, cấp giấy phép lái xe; cấp, sử dụng giấy phép lái xe quốc tế;

Xét đề nghị của Trưởng Phòng Cảnh sát giao thông,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép tổ chức kỳ sát hạch lái xe........... cho tổng số................... thí sinh, gồm các hạng ………………. (có danh sách thí sinh dự thi các hạng kèm theo).

Kỳ sát hạch được tiến hành ngày ..... /..... /..... tại Trung tâm sát hạch lái xe:

.................................................................................................................................................

Điều 2. Thành lập Hội đồng sát hạch gồm các thành viên có tên dưới đây:

1.   Đồng chí:........................Chức vụ ........................., Chủ tịch Hội đồng

2.   Đồng chí:........................Chức vụ ..................... …, Phó Chủ tịch Hội đồng

3.   Ông (bà) hoặc Đồng chí:.........................Chức vụ.................., Ủy viên Hội đồng

4. Đồng chí.......................... Chức vụ ........................, thư ký.

5. Các sát hạch viên:

- Đồng chí:………………….   sát hạch viên;

- Đồng chí:……………..           sát hạch viên;

Trách nhiệm của từng thành viên do Chủ tịch hội đồng phân công.

Điều 3. Hội đồng sát hạch có các nhiệm vụ, quyền hạn quy định tại Thông tư số ...../...../TT-BCA ngày ..... /..... / ..... của Bộ trưởng Bộ Công an quy định về sát hạch, cấp giấy phép lái xe; cấp, sử dụng giấy phép lái xe quốc tế. Kết thúc kỳ sát hạch, lập biên bản tổng hợp kết quả sát hạch, Hội đồng sát hạch tự giải thể.

Điều 4. Hội đồng sát hạch và thí sinh có tên tại các Điều 1, 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: -  Như Điều 4; -  Lưu VT, ,,,

GIÁM ĐỐC (ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 05.

Danh sách thí sinh có giấy phép lái xe quá thời hạn sử dụng dự sát hạch để cấp giấy phép lái xe

 

STT	Họ và tên	Ngày tháng năm sinh	Số định danh  hoặc hộ chiếu	Nơi cư trú	Hạng giấy phép lái xe	Số giấy phép lái xe	Cơ quan quản lý giấy phép lái xe	Ngày hết hạn GPLX	Lý do sát hạch	Nội dung sát hạch	Ghi chú
	Tên xếp theo vần A, B, C...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 06.

Danh sách thí sinh dự sát hạch để cấp giấy phép lái xe

 

 

STT	Họ và tên	Ngày tháng năm sinh	Số định danh	Nơi cư trú	Giấy chứng nhận sức khỏe hợp lệ	Đã có giấy phép lái xe hạng	Số chứng chỉ sơ cấp hoặc số chứng chỉ đào tạo hoặc xác nhận hoàn thành khóa đào tạo	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)
	Tên xếp theo vần A, B, C...