PHỤ LỤC X MẪU ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TỈNH/CẤP TRUNG ƯƠNG

 

PHỤ LỤC X

MẪU ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TỈNH/CẤP TRUNG ƯƠNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

 

 

Mẫu số 10a - Biên bản điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động

ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ….1… Số: ………../

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………., ngày ….. tháng …. năm……

 

 

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

…..²….. (Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/cấp trung ương)………….

 

 

1. Cơ sở xảy ra tai nạn:

- Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………………

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………..

thuộc tỉnh/thành phố: ……………………………………………………………………………

- Số điện thoại, Fax, E-mail: ……………………………………………………………………..

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ………³…………………………………………….

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ……………………………………………

- Loại hình cơ sở: ……………………………………⁴………………………………………..

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): …………………………….

2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):

………………………………………………………………………………………………………..

3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

………………………………………………………………………………………………………

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: ……………………………..; Giới tính: …………………………….Nam /Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………

- Quê quán: …………………………………………………………………………………………

- Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………..

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): ………………………………….

- Nghề nghiệp: ……………………..⁵…………………………………………………………….

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……………………………….(năm)

- Tuổi nghề: ……………………….. (năm);                   Bậc thợ (nếu có): ………………….

- Loại lao động:

Có Hợp đồng lao động: …………………….⁶…………………. /Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi.... giờ .... phút, ngày ... tháng ... năm……;

- Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………

- Thời gian bắt đầu làm việc:

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:…. giờ…. phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn: ……………………………………………………………………….

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động).

8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động)

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:…………………………………

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ………………………..

11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục các chấn thương).

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

- Nội dung công việc: ………………………………………………………………………………

- Người có trách nhiệm thi hành: ………………………………………………………………….

- Thời gian hoàn thành: ……………………………………………………………………………..

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số:………đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: ……………đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: ……………đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ……………….đồng;

+ Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi...): ……………đồng.

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………..đồng.

 

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

_______________

^{1 G}hi Trung ương hoặc đơn vị hành chính cấp tỉnh.

² Căn cứ danh mục yếu tố gây chấn thương.

³ Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê;

⁴ Ghi tên, mã số theo danh mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo thống kê.

⁵ Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

6 Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.

 

Mẫu số 10b - Biên bản điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động

ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ...1... ------- Số: …………/

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …………, ngày …… tháng …. năm …..

 

 

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

……..²……. (Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/trung ương) ……….

 

 

1. Nơi xảy ra tai nạn:

- Tên địa phương xảy ra tai nạn lao động (cấp xã): ……………………………………………….

- Thuộc huyện, tỉnh: ………………………………………………………………………………….

- Số điện thoại, Fax, E-mail: ……………………………………………………………………….

2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):

…………………………………………………………………………………………………………..

3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

…………………………………………………………………………………………………………..

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: …………………………………..;    Giới tính: ………………………. Nam/Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………

- Quê quán: ……………………………………………………………………………………………

- Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………….

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………….

- Nghề nghiệp: ……………………..³………………………………………………………………….

………………………………………………………………..

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi….. giờ ….. phút, ngày …. tháng …. năm …..;

- Nơi xảy ra tai nạn: ………………………………………………………………………………..

- Thời gian bắt đầu làm việc: ……………………………………………………………………….

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ... giờ …… phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn: ………………………………………………………………….

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người lao động bị nạn; lỗi của người khác; lỗi của cả người lao động bị nạn và người khác; nguyên nhân khác).

8. Kết luận về vụ tai nạn: (là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ………………………………

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ……………………….

11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục các chấn thương).

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

- Nội dung công việc: …………………………………………………………………………………

- Người có trách nhiệm thi hành: ……………………………………………………………………..

- Thời gian hoàn thành: ……………………………………………………………………….

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Tổng số: …………………đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: ………………….. đồng;

+ Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi,...): ………………….đồng.

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: …………………….đồng.

 

TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

_______________

¹ Ghi Trung ương hoặc đơn vị hành chính cấp tỉnh.

2 Căn cứ danh mục yếu tố gây chấn thương.

3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.