Phụ lục XI MẪU BẢN KÊ KHAI DIỆN TÍCH ĐẤT CHUYÊN TRỒNG LÚA CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG SANG ĐẤT PHI NÔNG NGHIỆP

 Phụ lục XI

MẪU BẢN KÊ KHAI DIỆN TÍCH ĐẤT CHUYÊN TRỒNG LÚA

CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG SANG ĐẤT PHI NÔNG NGHIỆP

(Kèm theo Nghị định số 112/2024/NĐ-CP

ngày 11 tháng 9 năm 2024 của Chính phủ)

^{______________}

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{______________________________________}

……, ngày… tháng…năm…

 

BẢN KÊ KHAI

Diện tích đất chuyên trồng lúa chuyển mục đích sử dụng sang

đất phi nông nghiệp

 

Kính gửi: ....................................

 

1. Người được nhà nước giao đất, cho thuê đất kê khai: ...

2. Địa chỉ: ...

3.  Tổng diện tích đất chuyên trồng lúa đề nghị chuyển đổi mục đích sử dụng sang đất phi nông nghiệp: ... ha

4. Địa điểm thu hồi đất:

 

Vị trí/Địa điểm đất	Diện tích (ha, m2)	Ghi chú
Vị trí 1: số thửa …; số tờ bản đồ …; xã (phường, thị trấn) …;  huyện (thị xã, thành phố) …
Vị trí 2: số thửa …; số tờ bản đồ …; xã (phường, thị trấn) …;  huyện (thị xã, thành phố) ……
Vị trí 3: số thửa …; số tờ bản đồ …; xã (phường, thị trấn) …;  huyện (thị xã, thành phố) …
………………………………………………………………………………………………………………….
Tổng diện tích

Đề nghị … (cơ quan tài nguyên môi trường cấp tỉnh/huyện) xác định diện tích đất chuyên trồng lúa chuyển sang mục đích phi nông nghiệp để… (ghi rõ tên người được nhà nước giao đất, cho thuê đất) làm căn cứ thực hiện nghĩa vụ tài chính theo quy định.

NGƯỜI ĐƯỢC NHÀ NƯỚC GIAO ĐẤT, CHO THUÊ ĐẤT (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu (nếu có))