PHỤ LỤC XIII MẪU BÁO CÁO NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG CHẾT NGƯỜI

 

PHỤ LỤC XIII

MẪU BÁO CÁO NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG CHẾT NGƯỜI
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

 

 

ỦY BAN NHÂN DÂN SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH ………………… -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ............., ngày ……. tháng …. năm………..

 

 

Kính gửi: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

 

 

1. Thông tin vụ tai nạn lao động:

- Tên cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:                              Fax:                  ;

- Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có):

2. Thông tin vụ tai nạn lao động:

- Thời gian xảy ra tai nạn lao động:

- Nơi xảy ra tai nạn lao động:

3. Sơ lược thông tin nạn nhân:

- Họ và tên:

- Ngày tháng năm sinh:                                   Nam/ Nữ

4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động:

5. Tình trạng thương tích của nạn nhân:

 

Nơi nhận: - Như trên; - …………. - Lưu: ………..

GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu)