PHỤ LỤC 2. Mẫu số 1 BIÊN BẢN GIAO, NHẬN HỒ SƠ TRƯNG CẦU GIÁM ĐỊNH【Thông tư 23/2019/TT-BYT】

 PHỤ LỤC 2

BIỂU MẪU SỬ DỤNG TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN THEO TRƯNG CẦU
(ban hành kèm theo Thông tư số 23/2019/TT-BYT ngày 28 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

Mẫu số 1

BỘ Y TẾ TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH (1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:           /BBGNHSGĐ	…………(2), ngày ….. tháng ….. năm…..

 

BIÊN BẢN GIAO, NHẬN

HỒ SƠ TRƯNG CẦU GIÁM ĐỊNH

 

Vào lúc…..giờ.......phút, ngày……….tháng……….năm 20.........

Tại: (địa điểm tiếp nhận)…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm:

Bên giao:

Ông/ Bà: ……………………………… Chức vụ: ……………………….. Điện thoại: ………………….

Đại diện cơ quan, đơn vị: …………………………………………………………………………………..

Bên nhận:

Ông/ Bà: ……………………………… Chức vụ: ………………………... Điện thoại: …………………

Đại diện (ghi tên Tổ chức giám định): …………………………………………………………………….

Đã tiến hành giao, nhận hồ sơ trưng cầu giám định pháp y tâm thần của đối tượng:

Họ và tên: …………………………….. Năm sinh: ………….. Giới tính: ……………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ bao gồm:

1. Quyết định trưng cầu giám định pháp y tâm thần số…….ngày…….tháng…...năm …….
của: ……………………………………………………………………………………………………………

2. Số lượng ……… tài liệu/văn bản/bút lục, được đánh số từ 01 đến .... (có bảng kê kèm theo);

Biên bản này được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị như nhau.

Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

 

Người giao (Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận (Ký, ghi rõ họ tên)

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

(2): Ghi rõ địa đanh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở