PHỤ LỤC 3. Mẫu số 1: BIÊN BẢN GIAO, NHẬN HỒ SƠ YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH【Thông tư 23/2019/TT-BYT】

PHỤ LỤC 3

BIỂU MẪU SỬ DỤNG TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN THEO YÊU CẦU
(ban hành kèm theo Thông tư số 23/2019/TT-BYT ngày 28 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

Mẫu số 1

 

BỘ Y TẾ TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH (1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:           /BBGNHSGĐ	……………(2)…. ngày….. tháng ……năm……

 

BIÊN BẢN GIAO, NHẬN

HỒ SƠ YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH

 

Vào lúc…..giờ…..phút, ngày……..tháng………năm 20…….

Tại: (địa điểm giao, nhận):……………………………………………………………………………….

Chúng tôi gồm:

Bên giao:

Ông/Bà: ……………………………………… Chức vụ: ………………Điện thoại:…………………..

Số CMND/CCCD:……………………………….ngày cấp……………nơi cấp………………………..

Đại diện cơ quan/gia đình của đối tượng giám định:………………………………………………….

Họ và tên đối tượng giám định:………………………………………………………………………….

Bên nhận:

Ông/ Bà:.........................................................Chức vụ:……………….Điện thoại:………………….

Đại diện Tổ chức Pháp y tâm thần:……………………………………………………………………..

Đã tiến hành giao, nhận hồ sơ yêu cầu giám định pháp y tâm thần của đối tượng:

Họ và tên:………………………………………….Năm sinh: …………….Giới tính:…………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………………………….

1. Văn bản/đơn yêu cầu giám định pháp y tâm thần số……… ngày ……….tháng……năm..... của: (ghi rõ họ và tên tổ chức/người yêu cầu giám định): …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

2. Số lượng ………. tài liệu kèm theo, được đánh số từ 01 đến .... (ghi cụ thể tên tài liệu);

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất vào lúc…..giờ....phút, ngày……..tháng……năm…….

Mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị như nhau.

Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

 

Người giao (Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận (Ký, ghi rõ họ tên)

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở.