Mẫu số 3
BỘ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /BBBGĐTGĐTYC | ……..(2)….. ngày….. tháng ……năm…… |
Ảnh 4x6 cm của đối tượng giám định, đóng dấu ráp lai | BIÊN BẢN BÀN GIAO Vào lúc….giờ……phút, ngày……..tháng………năm 20………tại Khoa giám định của: (Tên, địa chỉ của Tổ chức giám định)………………………………….... |
Chúng tôi gồm:
Đại diện tổ chức giám định (bên giao):
Ông/ Bà: …………………………………… Chức vụ: …………………....Điện thoại ……………….
Khoa/ phòng:………………………………………………………………………………………………
Tổ chức giám định: ……………………………………………………………………………………….
Đại diện bên nhận:
Ông/ Bà: ……………………………………. Chức vụ: ……………………Điện thoại: ………………
Số CMND:…………………ngày cấp………………………nơi cấp…………………………
Địa chỉ/cơ quan: ………………………………………………………………………………………….
Quan hệ với đối tượng giám định: …………………………………………………………………….
Gia đình đối tượng (nếu có):
Ông/ Bà: ………………………………………………………Điện thoại:………………………………
Địa chỉ:……………………………….…………………………………………………………………….
CMTND số: ………………….. Nơi cấp:………………….Ngày cấp:………………………………….
Quan hệ với đối tượng giám định: ………………………………………………………………………...
Đã tiến hành bàn giao đối tượng giám định theo yêu cầu:
1. Đối tượng giám định:
Họ, tên: …………………………………………………………………Giới: …………………………...
Năm sinh: ………………………………………………………………………………………………….
Quê quán: …………………………………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………………
2. Tình trạng đối tượng giám định khi bàn giao: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định: ………………………………………………
Biên bản này được lập thành 03 bản, hoàn tất vào lúc…..giờ……phút, ngày...tháng... năm 20....
Mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị như nhau.
Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận dưới đây.
Gia đình đối tượng | Người giao | Người nhận |
(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm).
(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét