|
CHÍNH
PHỦ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM |
NGHỊ ĐỊNH
Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số
điều
của Luật Bảo hiểm y tế
______________
Căn cứ Luật Tổ
chức Chính phủ ngày 18 tháng 02 năm 2025;
Căn cứ Luật Bảo
hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
Bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Bảo hiểm y tế ngày 27 tháng 11 năm 2024;
Căn cứ Luật số
90/2025/QH15 ngày 25 tháng 6 năm 2025 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Đấu
thầu, Luật Đầu tư theo phương thức đối tác công tư, Luật Hải quan, Luật Thuế
giá trị gia tăng, Luật Thuế xuất khẩu, thuế nhập khẩu, Luật Đầu tư, Luật Đầu tư
công, Luật Quản lý, sử dụng tài sản công;
Căn cứ Nghị quyết
số 190/2025/QH15 ngày 19 tháng 02 năm 2025 của Quốc hội quy định về xử lý một số
vấn đề liên quan đến sắp xếp tổ chức bộ máy nhà nước;
Theo đề nghị của
Bộ trưởng Bộ Y tế;
Chính phủ ban hành Nghị định quy định chi tiết
và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
Chương I
QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi
điều chỉnh
Nghị
định này quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm
y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung một số
điều theo Luật số 32/2013/QH13, Luật số 46/2014/QH13, Luật số 97/2015/QH13, Luật
số 35/2018/QH14, Luật số 68/2020/QH14, Luật số 30/2023/QH15 và Luật số
51/2024/QH15 (sau đây gọi là Luật Bảo hiểm y tế), bao gồm:
1.
Quy định chi tiết các nội dung về:
a)
Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 25 của Luật
Bảo hiểm y tế;
b)
Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 28 của
Luật Bảo hiểm y tế;
c)
Phương thức thanh toán và việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 30 của Luật Bảo hiểm y tế;
d)
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại các điểm
a và b khoản 2 và khoản 3 Điều 31 của Luật Bảo hiểm y tế;
đ)
Phân bổ và sử dụng quỹ theo quy định tại khoản 5 Điều 35 của Luật Bảo hiểm y tế;
e)
Xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm a khoản 2, điểm
a khoản 3 và khoản 4 Điều 49 của Luật Bảo hiểm y tế.
2.
Quy định các nội dung về:
a)
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm a khoản 7 Điều 12 của
Luật Bảo hiểm y tế;
b)
Mức đóng, mức hỗ trợ đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểm y tế theo
quy định tại các điểm đ và e khoản 1 và khoản 7 Điều 13 của Luật Bảo hiểm y tế;
c)
Cấp thẻ bảo hiểm y tế bản giấy và bản điện tử theo quy định tại khoản 3 Điều 17
của Luật Bảo hiểm y tế;
d)
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại các điểm
a và c khoản 3 Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế;
đ)
Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm
b khoản 1, các điểm e và h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế; trường hợp
người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu
theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và các trường hợp khác
không thuộc quy định tại khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế;
e)
Ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 24 của
Luật Bảo hiểm y tế;
g)
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm c
khoản 2, điểm a khoản 4 Điều 31 của Luật Bảo hiểm y tế;
h)
Quản lý quỹ bảo hiểm y tế, quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế
theo quy định tại khoản 2 Điều 34 của Luật Bảo hiểm y tế;
i)
Chi tổ chức và hoạt động bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 5 Điều 35 của Luật
Bảo hiểm y tế;
k) Các
trường hợp thuộc khoản 1 Điều 48b của Luật Bảo hiểm y tế nhưng có lý do chính
đáng thì không bị coi là trốn đóng bảo hiểm y tế;
l)
Chuyển tiếp đối với việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
được ký trước ngày 01 tháng 7 năm 2025 mà còn hiệu lực sau ngày 01 tháng 7 năm
2025.
3.
Hướng dẫn thi hành một số nội dung sau đây:
a)
Thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 55 của
Luật Đấu thầu năm 2023 được sửa đổi, bổ sung tại Luật số 90/2025/QH15;
b)
Ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong thực hiện bảo hiểm y tế;
c)
Nhiệm vụ, quyền hạn của các bộ, địa phương, cơ quan, người có thẩm quyền về bảo
hiểm y tế sau khi sắp xếp tổ chức bộ máy;
d)
Trách nhiệm của các bên liên quan trong tổ chức thực hiện.
Điều 2. Đối tượng
áp dụng
1.
Nghị định này áp dụng đối với người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội và tổ chức, cá nhân khác có liên
quan đến bảo hiểm y tế, bao gồm cả các đối tượng thuộc trường hợp quy định tại
khoản 2 Điều này.
2.
Người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong
các trường hợp sau đây:
a)
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ
Công an khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không
thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an;
b)
Người tham gia bảo hiểm y tế không thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng,
Bộ Công an khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an.
3.
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc quân đội nhân dân, công an nhân dân và người
làm công tác cơ yếu khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an áp dụng theo quy định
riêng của Chính phủ đối với các đối tượng này.
Điều 3. Các trường
hợp không bị coi là trốn đóng bảo hiểm y tế
Các
trường hợp theo quy định tại điểm a, điểm c khoản 1 Điều 48b của Luật Bảo hiểm
y tế không bị coi là trốn đóng bảo hiểm y tế khi có một trong các lý do sau
theo công bố của cơ quan có thẩm quyền về phòng, tránh thiên tai, tình trạng khẩn
cấp, phòng thủ dân sự và phòng, chống dịch bệnh, bao gồm:
1.
Bão, lũ, ngập lụt, động đất, hỏa hoạn lớn, hạn hán kéo dài và các loại thiên
tai khác ảnh hưởng trực tiếp và nghiêm trọng đến hoạt động sản xuất, kinh
doanh.
2.
Dịch bệnh nguy hiểm được cơ quan nhà nước có thẩm quyền công bố, gây ảnh hưởng
nghiêm trọng đến hoạt động sản xuất, kinh doanh và khả năng tài chính của cơ
quan, tổ chức, người sử dụng lao động.
3.
Tình trạng khẩn cấp theo quy định của pháp luật gây ảnh hưởng đột xuất, bất ngờ
đến hoạt động của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động.
4.
Các sự kiện bất khả kháng khác theo quy định của pháp luật dân sự.
Điều 4. Xác định
số tiền phải nộp và hoàn trả chi phí cho người bệnh trong trường hợp chậm đóng,
trốn đóng bảo hiểm y tế
1.
Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế phải
nộp số tiền đối với hành vi chậm đóng, trốn đóng cho cơ quan bảo hiểm xã hội. Số
tiền phải nộp đối với hành vi chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế được xác định
như sau:
Cđt
= Pst x n x 0,03%
Trong
đó:
-
Cđt: Số tiền phải đóng trên số ngày chậm đóng, trốn đóng cho tháng t
(t=1,2,3,…12)
-
Pst: Số tiền phải đóng phát sinh của tháng t
-
n: Số ngày chậm đóng, trốn đóng.
2.
Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế
hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người lao động trong
trường hợp cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm
y tế thực hiện như sau:
a)
Người lao động hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của
pháp luật của người lao động trực tiếp nộp hồ sơ theo thành phần quy định tại
các khoản 2, 3 và 4 Điều 55 Nghị định này cho cơ quan, tổ chức, người sử dụng
lao động chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế;
b)
Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm phải thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh cho người lao động hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp
pháp theo quy định của pháp luật của người lao động trong thời hạn 40 ngày kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán;
c) Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh cung cấp bảng kê chi phí xác định số tiền người bệnh đã thanh toán
cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kèm theo hoá đơn hợp pháp theo đề nghị của người
bệnh để làm cơ sở cho người bệnh đề nghị hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế.
Chương II
ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG, MỨC HỖ TRỢ ĐÓNG
VÀ TRÁCH NHIỆM ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 5. Đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế
Ngoài
các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4, 5
và 6 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế còn bao gồm
các đối tượng sau đây:
1.
Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ tham
gia bảo hiểm y tế theo nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng quy định tại khoản
2 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế.
2.
Người dân các xã an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp hoặc chống
Mỹ hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống
Pháp hoặc chống Mỹ đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về
dân cư, Cơ sở dữ liệu về cư trú tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do ngân sách
nhà nước đóng quy định tại khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế.
3.
Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ
gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở
theo quy định của Chính phủ mà không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1,
2 và 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do ngân
sách nhà nước đóng quy định tại khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế.
4.
Nạn nhân bom mìn vật nổ sau chiến tranh theo quy định tại khoản 8 Điều 3 của
Nghị định số 18/2019/NĐ-CP ngày 01 tháng 02 năm 2019 của Chính phủ về quản lý
và thực hiện hoạt động khắc phục hậu quả bom mìn vật nổ sau chiến tranh mà
không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm
y tế tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
quy định tại khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế.
5.
Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu theo quy định của
pháp luật về cơ yếu không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định
tại các điểm a, b, c, d, đ, e, g, h và i khoản 1, khoản 2 và khoản 3 Điều 12 của
Luật Bảo hiểm y tế tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do người sử dụng lao động
đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng quy định tại khoản 1 Điều 12 của
Luật Bảo hiểm y tế.
6.
Người tham gia kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế và các đối tượng
khác đã được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại các văn bản
quy phạm pháp luật ban hành trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 tham gia bảo hiểm y
tế theo nhóm do ngân sách nhà nước đóng quy định tại khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo
hiểm y tế.
7.
Học viên đào tạo quân sự Ban Chỉ huy quân sự cấp xã trình độ cao đẳng, đại học
ngành quân sự cơ sở hệ tập trung theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ và các
quy định của pháp luật trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đang hưởng sinh hoạt phí
từ ngân sách nhà nước, chưa tham gia bảo hiểm y tế thì tham gia bảo hiểm y tế
theo nhóm do ngân sách nhà nước đóng quy định tại khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo
hiểm y tế.
8.
Các đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6 và 7 Điều này đồng thời
thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau theo các nhóm đối tượng
quy định tại Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế thì tham gia bảo hiểm y tế theo
nguyên tắc quy định tại điểm a khoản 5 Điều 13 của Luật Bảo hiểm y tế.
9.
Người thuộc đối tượng được quy định tại khoản 4 Điều này đồng thời thuộc đối tượng
quy định tại khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế thì được lựa chọn tham gia
theo đối tượng có mức hỗ trợ cao nhất.
Điều 6. Mức
đóng, mức hỗ trợ đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
1.
Mức đóng do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng
được quy định như sau:
a)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các điểm a, c, d và e khoản 1 Điều
12 của Luật Bảo hiểm y tế bằng 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm
xã hội bắt buộc, trong đó người sử dụng lao động đóng hai phần ba và người lao
động đóng một phần ba;
b)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các điểm b và đ khoản 1 Điều 12
của Luật Bảo hiểm y tế bằng 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội
bắt buộc và do đối tượng đóng;
c)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm g khoản 1 Điều 12 của Luật
Bảo hiểm y tế bằng 4,5% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động đóng
hai phần ba và người lao động đóng một phần ba;
d)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm h khoản 1 Điều 12 của Luật
Bảo hiểm y tế bằng 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc,
trong đó người sử dụng lao động đóng hai phần ba và người lao động đóng một phần
ba;
đ)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm i khoản 1 Điều 12 của Luật
Bảo hiểm y tế bằng 4,5% mức lương cơ sở và do người sử dụng lao động của công
nhân và viên chức quốc phòng đang phục vụ trong quân đội, người sử dụng lao động
của công nhân công an đang công tác trong công an nhân dân đóng;
e)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 của Nghị định này
bằng 4,5% mức lương cơ sở và do người sử dụng lao động của người làm công tác
khác trong tổ chức cơ yếu theo quy định của pháp luật về cơ yếu đóng;
g)
Người lao động là cán bộ, công chức, viên chức đang trong thời gian bị tạm giữ,
tạm giam, tạm đình chỉ công tác hoặc tạm đình chỉ chức vụ mà chưa bị xử lý kỷ
luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng làm căn cứ
đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc của người lao động của tháng liền kề trước khi bị
tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ theo quy định của pháp luật, trong đó người
sử dụng lao động đóng hai phần ba và người lao động đóng một phần ba. Trường hợp
cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người sử dụng lao động
và người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy
lĩnh.
2.
Mức đóng do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng được quy định như sau:
a)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12 của Luật
Bảo hiểm y tế bằng 4,5% tiền lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động;
b)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các điểm b và c khoản 2 Điều 12
của Luật Bảo hiểm y tế và khoản 1 Điều 5 Nghị định này bằng 4,5% mức lương cơ sở;
c)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 12 của Luật
Bảo hiểm y tế bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp.
3.
Mức đóng của nhóm do ngân sách nhà nước đóng được quy định như sau:
a)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các điểm e, g, h, i, k, l, m, o,
p, q, r, s, t và u khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế và các khoản 2, 3, 6
và 7 Điều 5 Nghị định này bằng 4,5% mức lương cơ sở;
b)
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm n khoản 3 Điều 12 của Luật
Bảo hiểm y tế bằng 4,5% mức lương cơ sở và đóng thông qua cơ quan, tổ chức, đơn
vị cấp học bổng.
4.
Mức đóng của nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng được quy định như sau:
Mức
đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y
tế và khoản 4 Điều 5 Nghị định này bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng tự
đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng theo quy định tại khoản
6 Điều này.
5.
Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật Bảo hiểm
y tế được quy định như sau:
a)
Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia
đình hoặc tự đóng theo cá nhân tham gia;
b)
Thành viên hộ gia đình quy định tại điểm a khoản 5 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y
tế cùng tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình trong năm tài chính
thì được giảm trừ mức đóng như sau: người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ
sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của
người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
6.
Mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước được quy định như sau:
a)
Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo
đang cư trú trên địa bàn các xã nghèo theo Quyết định của Thủ tướng Chính phủ
và các văn bản khác của cơ quan có thẩm quyền;
b)
Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại điểm
a khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;
c)
Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại điểm
g khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế. Thời gian hỗ trợ là 36 (ba mươi
sáu) tháng kể từ thời điểm xã nơi đối tượng đang sinh sống không còn thuộc vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;
d)
Hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại điểm
i khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế. Thời gian hỗ trợ là 01 năm kể từ
khi đối tượng được cơ quan có thẩm quyền xác nhận là nạn nhân theo quy định của
Luật Phòng, chống mua bán người;
đ)
Hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại các
điểm b, c, đ, e và h khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;
e)
Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại điểm
d khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế và khoản 4 Điều 5 Nghị định này.
Điều 7. Phương
thức, trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của một số đối tượng
1.
Đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng do ngân sách nhà nước bảo đảm quy định tại khoản 2, điểm q
khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế và khoản 1 Điều 5 Nghị định này, hằng
tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng
này từ nguồn kinh phí chi lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà
nước bảo đảm.
2.
Đối với đối tượng quy định tại các điểm e, i và k khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo
hiểm y tế và khoản 6 Điều 5 Nghị định này, hằng quý, Sở Nội vụ chuyển kinh phí
đóng bảo hiểm y tế từ nguồn thực hiện chính sách ưu đãi người có công với cách
mạng vào quỹ bảo hiểm y tế. Chậm nhất đến ngày 15 tháng 12 hằng năm, cơ quan nội
vụ phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế của năm đó.
3.
Đối với các đối tượng quy định tại điểm r khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế
và khoản 2 Điều 5 Nghị định này, hằng quý, Sở Y tế chuyển kinh phí đóng bảo hiểm
y tế từ nguồn thực hiện chính sách bảo trợ xã hội vào quỹ bảo hiểm y tế. Chậm
nhất đến ngày 15 tháng 12 hằng năm, Sở Y tế phải thực hiện xong việc chuyển
kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế của năm đó.
4.
Đối với các đối tượng quy định tại các điểm c, đ, e, h và i khoản 4 Điều 12 của
Luật Bảo hiểm y tế và khoản 4 Điều 5 Nghị định này, hằng quý, cơ quan bảo hiểm
xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành và số tiền đóng, hỗ trợ đóng
theo Mẫu số 1 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này gửi Sở Tài chính chuyển
kinh phí đóng bảo hiểm y tế từ nguồn ngân sách địa phương theo quy định tại khoản
10 Điều này.
5.
Đối với đối tượng quy định tại các điểm g, h, l (trừ thân nhân của đối tượng do
Bộ Quốc phòng quản lý), m, o, p, s, t và u khoản 3, các điểm a và g khoản 4 Điều
12 của Luật Bảo hiểm y tế và khoản 3 Điều 5 Nghị định này:
a)
Hằng quý, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành và
số tiền đóng, hỗ trợ đóng theo Mẫu số 1 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định
này, gửi Sở Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại
khoản 10 Điều này;
b)
Thời điểm để tính số tiền phải đóng đối với các đối tượng được lập danh sách hằng
năm, tính tiền đóng từ ngày 01 tháng 01; đối với các đối tượng được bổ sung
trong năm, tính tiền đóng theo quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 6 Nghị định
này, quyền lợi hưởng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt.
6.
Đối với đối tượng học sinh, sinh viên quy định tại điểm b khoản 4 Điều 12 của
Luật Bảo hiểm y tế:
a)
Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, học sinh, sinh viên hoặc cha, mẹ, người
giám hộ của học sinh, sinh viên có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế phần thuộc
trách nhiệm đóng theo quy định tại khoản 2 Điều 8 Nghị định này cho cơ quan bảo
hiểm xã hội;
b)
Học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề
nghiệp trực thuộc bộ, cơ quan trung ương thì do ngân sách trung ương hỗ trợ. Định
kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu của học
sinh, sinh viên và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theo Mẫu số 1 Phụ lục
ban hành kèm theo Nghị định này, gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, gửi Bộ
Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế;
c)
Học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề
nghiệp khác thì ngân sách địa phương, bao gồm cả phần ngân sách trung ương hỗ
trợ (nếu có) nơi cơ sở giáo dục đó đặt trụ sở hỗ trợ, không phân biệt nơi thường
trú của học sinh, sinh viên. Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan
bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu của học
sinh, sinh viên và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theo Mẫu số 1 Phụ lục
ban hành kèm theo Nghị định này, gửi Sở Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảo
hiểm y tế theo quy định tại khoản 10 Điều này.
7.
Đối với các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm
y tế quy định tại điểm d khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế:
a)
Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện của hộ gia đình trực
tiếp nộp tiền đóng bảo hiểm y tế phần thuộc trách nhiệm đóng theo quy định tại
khoản 2 Điều 8 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội;
b)
Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số
thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu của người tham gia và số tiền ngân
sách nhà nước hỗ trợ đóng theo Mẫu số 1 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định
này, gửi Sở Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại
khoản 10 Điều này.
8.
Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình quy định tại khoản 5
Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế: định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, người
đại diện hộ gia đình hoặc thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế nộp tiền
đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 8 Nghị định này cho cơ quan bảo
hiểm xã hội.
9.
Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại các điểm h và i khoản
1 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế và khoản 5 Điều 5 Nghị định này, hằng tháng
người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng này cùng với việc đóng
bảo hiểm y tế cho người lao động theo quy định từ nguồn như sau:
a)
Đối với đơn vị sử dụng ngân sách nhà nước thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b)
Đối với đơn vị sự nghiệp thì sử dụng kinh phí của đơn vị theo quy định của pháp
luật về cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập;
c)
Đối với doanh nghiệp thì sử dụng kinh phí của doanh nghiệp.
10.
Sở Tài chính căn cứ quy định về phân cấp quản lý ngân sách của cấp có thẩm quyền
và bảng tổng hợp đối tượng, kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng do cơ
quan bảo hiểm xã hội chuyển đến, có trách nhiệm chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm
y tế mỗi quý một lần. Chậm nhất đến ngày 15 tháng 12 hằng năm phải thực hiện
xong việc chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế của năm đó.
11.
Đối với đối tượng quy định tại điểm n khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế, hằng
quý cơ quan, đơn vị, tổ chức cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế theo quy định vào
quỹ bảo hiểm y tế.
12.
Đối với đối tượng quy định tại điểm l khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế là
thân nhân của đối tượng do Bộ Quốc phòng quản lý và đối tượng quy định tại khoản
7 Điều 5 Nghị định này, hằng quý cơ quan tài chính của đơn vị trực thuộc Bộ Quốc
phòng thực hiện đóng bảo hiểm y tế về Bảo hiểm xã hội quân đội.
13.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tử vong, mất tích hoặc không còn cư trú
tại Việt Nam, số tiền đóng bảo hiểm y tế tính từ thời điểm đóng đến thời điểm
ngừng đóng theo danh sách báo giảm đóng của cơ quan có thẩm quyền lập.
Điều 8. Xác định
số tiền đóng, hỗ trợ đóng đối với một số đối tượng khi nhà nước điều chỉnh mức
đóng bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lương cơ sở
1.
Đối với nhóm đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế và đối
tượng được hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế quy định tại điểm a khoản 6 Điều
6 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế:
a)
Số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng hằng tháng được xác định theo mức
đóng bảo hiểm y tế nhân (x) với mức lương cơ sở. Khi nhà nước điều chỉnh mức
đóng bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lương cơ sở, số tiền ngân sách nhà nước đóng
được điều chỉnh kể từ ngày áp dụng mức đóng bảo hiểm y tế mới, mức lương cơ sở
mới;
b)
Số tiền đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại điểm h khoản 3 Điều
12 của Luật Bảo hiểm y tế được tính từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.
Trường hợp trẻ em là người Việt Nam sinh ra ở nước ngoài, số tiền đóng bảo hiểm
y tế được tính từ ngày trẻ về cư trú tại Việt Nam theo quy định của pháp luật.
2.
Đối với nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm
y tế quy định tại các điểm b và d khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế:
a)
Số tiền đóng của người tham gia và hỗ trợ của ngân sách nhà nước hằng tháng được
xác định theo mức đóng bảo hiểm y tế nhân (x) với mức lương cơ sở tại thời điểm
người tham gia đóng bảo hiểm y tế;
b) Khi Nhà nước
điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lương cơ sở, người tham gia
và ngân sách nhà nước không phải đóng bổ sung hoặc không được hoàn trả phần
chênh lệch do điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, mức lương cơ sở đối với thời
gian còn lại mà người tham gia đã đóng bảo hiểm y tế.
3.
Đối với nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 5 Điều 12
của Luật Bảo hiểm y tế:
a)
Số tiền đóng của người tham gia hằng tháng được xác định theo mức đóng bảo hiểm
y tế nhân (x) với mức lương cơ sở tại thời điểm đóng bảo hiểm y tế;
b)
Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lương cơ sở, người
tham gia không phải đóng bổ sung hoặc không được hoàn trả phần chênh lệch do điều
chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại mà người
tham gia đã đóng bảo hiểm y tế.
4. Đối tượng
tham gia vào các ngày trong tháng thì số tiền đóng bảo hiểm y tế được xác định
theo tháng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế.
Chương III
THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 9. Lập danh
sách cấp thẻ bảo hiểm y tế của một số đối tượng
1.
Trách nhiệm lập danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại
khoản 3 Điều 8 và khoản 1 Điều 17 của Luật Bảo hiểm y tế.
2.
Cơ quan bảo hiểm xã hội lập danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người đã hiến
bộ phận cơ thể theo quy định của pháp luật căn cứ vào giấy ra viện do cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể của người hiến cấp. Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh hướng dẫn người hiến kê khai đầy đủ thông tin theo Mẫu số 2 Phụ lục
ban hành kèm theo Nghị định này trên Cổng dịch vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng
của cơ quan bảo hiểm xã hội và hướng dẫn người hiến thực hiện thủ tục cấp thẻ bảo
hiểm y tế theo quy định tại Điều 11 Nghị định này.
3.
Ủy ban nhân dân cấp xã lập danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với các đối tượng
theo quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4 và 6 Điều 5 Nghị định này, đối tượng quy
định tại các điểm e, h, i, k, o, r, s và t khoản 3, các điểm a, d và g khoản 4
Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế đang sinh sống tại cộng đồng.
4.
Người sử dụng lao động lập danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng
theo quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định này.
5.
Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công với cách mạng, cơ sở
trợ giúp xã hội (sau đây gọi là cơ sở nuôi dưỡng) lập danh sách cấp thẻ bảo hiểm
y tế cho các đối tượng quy định tại các điểm e, h, i, k, r và s khoản 3 Điều 12
của Luật Bảo hiểm y tế đang được nuôi dưỡng thường xuyên trong cơ sở nuôi dưỡng.
6.
Danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được lập theo Mẫu số 3 và Mẫu số 4
Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
Điều 10. Thông
tin thẻ bảo hiểm y tế
1.
Thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy do cơ quan bảo hiểm xã hội phát
hành kèm theo mã số bảo hiểm y tế và các thông tin cơ bản sau đây:
a)
Thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm: họ và tên, giới
tính, ngày tháng năm sinh;
b)
Thông tin về mức hưởng bảo hiểm y tế theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế;
c)
Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng;
d)
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu;
đ)
Thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng
phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
2.
Thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử được thể hiện ở dạng dữ liệu điện tử do Bảo hiểm
xã hội Việt Nam lập bằng phương tiện điện tử, trong đó chứa đựng thông tin theo
quy định tại khoản 1 Điều này.
3.
Thông tin thẻ bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này được tích hợp và đồng
bộ theo mã số bảo hiểm y tế, số căn cước của người tham gia bảo hiểm y tế.
Điều 11. Thủ tục
cấp thẻ bảo hiểm y tế
1.
Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp cho từng người tham gia bảo hiểm y tế thẻ bảo hiểm
y tế bản điện tử. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đề nghị thì cơ quan bảo
hiểm xã hội cấp thẻ bảo hiểm y tế bản giấy.
2.
Cấp thẻ bảo hiểm y tế (bao gồm cấp lần đầu, cấp lại) và điều chỉnh thông tin thẻ
bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:
a)
Người tham gia bảo hiểm y tế kê khai đầy đủ thông tin theo Mẫu số 2 Phụ lục ban
hành kèm theo Nghị định này hoặc cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng kê khai đầy
đủ thông tin theo Mẫu số 3 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này trên Cổng dịch
vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc nộp trực tiếp
tại bộ phận một cửa của cơ quan bảo hiểm xã hội được giao nhiệm vụ tiếp nhận hoặc
gửi qua dịch vụ bưu chính công ích đến cơ quan bảo hiểm xã hội được giao nhiệm
vụ tiếp nhận;
b)
Người tham gia bảo hiểm y tế hoặc cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng tích chọn
cấp thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc cấp thẻ bảo hiểm y tế bản giấy trên Tờ
khai tham gia hoặc danh sách đối tượng tham gia. Trường hợp thay đổi thông tin
thân nhân hoặc thay đổi thông tin quyền lợi được hưởng thì người tham gia bảo
hiểm y tế phải cung cấp bản chụp (scan) các văn bản, tài liệu liên quan để nộp
cùng Tờ khai trên Cổng dịch vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của cơ quan bảo
hiểm xã hội hoặc nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa của cơ quan bảo hiểm xã hội
được giao nhiệm vụ tiếp nhận hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính công ích đến cơ
quan bảo hiểm xã hội được giao nhiệm vụ tiếp nhận;
c)
Cổng dịch vụ công quốc gia hoặc ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội trả tự động
Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người tham
gia bảo hiểm y tế hoặc cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng. Trường hợp nộp
trực tiếp hồ sơ tại bộ phận một cửa của cơ quan bảo hiểm xã hội, cán bộ tiếp nhận
hồ sơ tại bộ phận một cửa trực tiếp kiểm tra hồ sơ, cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và
hẹn trả kết quả cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế hoặc cho
cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng;
d)
Trường hợp cấp thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể
từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định tại các điểm a, b và c khoản này, cơ quan bảo
hiểm xã hội trả kết quả thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử vào ứng dụng bảo hiểm xã
hội số (VssID), hòm thư điện tử cá nhân (email), liên kết với tài khoản định
danh điện tử (VNeID) mức độ 2. Người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng thiết bị điện
tử có cài đặt, đăng nhập ứng dụng VNeID hoặc VssID có kết nối internet để nhận
thẻ bảo hiểm y tế điện tử.
Trường
hợp cấp thẻ bảo hiểm y tế bản giấy, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày
nhận được đủ hồ sơ theo quy định tại các điểm a, b và c khoản này, cơ quan bảo
hiểm xã hội chuyển thẻ bảo hiểm y tế bản giấy cho người tham gia bảo hiểm y tế
hoặc tổ chức quản lý đối tượng để chuyển lại cho người tham gia bảo hiểm y tế.
3.
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, việc cấp thẻ bảo hiểm y tế thực hiện liên thông
cùng với thủ tục đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú theo quy định tại Nghị định
số 63/2024/NĐ-CP ngày 10 tháng 6 năm 2024 của Chính phủ quy định việc thực hiện
liên thông điện tử 02 nhóm thủ tục hành chính: đăng ký khai sinh, đăng ký thường
trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi; đăng ký khai tử, xóa đăng ký
thường trú, giải quyết mai táng phí, tử tuất.
4.
Bảo hiểm xã hội Quân đội thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy
định tại khoản 7 Điều 5 Nghị định này.
Điều 12. Thu hồi,
tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế
1.
Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 20
của Luật Bảo hiểm y tế.
2.
Trường hợp gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
a)
Có hành vi gian lận thông tin về đối tượng, mức hưởng trong việc cấp thẻ bảo hiểm
y tế;
b)
Các hành vi gian lận khác.
3.
Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng trong trường hợp quy
định tại khoản 2 Điều 20 của Luật Bảo hiểm y tế.
4.
Khi phát hiện hành vi vi phạm được quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều này,
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
5.
Cơ quan bảo hiểm xã hội thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ bảo
hiểm y tế khi phát hiện hoặc nhận được thông báo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
về các hành vi vi phạm quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều này.
6.
Khi thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, cơ quan bảo
hiểm xã hội phải thông báo cho người tham gia bảo hiểm y tế biết.
7.
Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm khóa giá trị sử dụng được mở khóa, bị tạm giữ được trả
lại khi người cho người khác mượn thẻ và người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của
người khác đã thực hiện nghĩa vụ nộp phạt và biện pháp khắc phục hậu quả (nếu
có) theo quyết định xử phạt vi phạm hành chính đối với trường hợp quy định tại
khoản 3 Điều này.
Điều 13. Thời điểm
thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng
1.
Đối với đối tượng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế: Từ
ngày hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của
cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
2.
Đối với đối tượng quy định tại điểm h khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y
tế:
a)
Trường hợp trẻ em sinh từ ngày 30 tháng 9 trở về trước: từ ngày sinh đến hết
ngày 30 tháng 9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi;
b)
Trường hợp trẻ sinh sau ngày 30 tháng 9: từ ngày sinh đến hết ngày cuối của
tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi.
3.
Đối với đối tượng quy định tại điểm r khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế: từ
ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của Ủy ban nhân dân theo phân cấp
về thẩm quyền.
4.
Đối với đối tượng quy định tại điểm o khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật
Bảo hiểm y tế mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế: từ
ngày được xác định tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có
thẩm quyền.
5.
Đối với đối tượng quy định tại điểm m khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế:
ngay sau khi lấy bộ phận cơ thể hiến.
6.
Đối với đối tượng quy định tại điểm h khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế: từ
ngày được xác định tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có
thẩm quyền.
7.
Đối tượng quy định tại điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế là học
sinh của cơ sở giáo dục phổ thông đóng bảo hiểm y tế hằng năm như sau:
a)
Học sinh lớp 1: từ ngày 01 tháng 10 năm đầu tiên của cấp tiểu học; từ ngày cuối
của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi đối với trường hợp quy định tại điểm b khoản 2
Điều này;
b)
Học sinh lớp 12: từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 30 tháng 9 của năm đó. Khuyến
khích học sinh lớp 12 đóng bảo hiểm y tế và được hưởng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm
y tế đến hết ngày 31 tháng 12 của năm học cuối để bảo đảm liên tục quyền lợi bảo
hiểm y tế, không phải hoàn trả phần kinh phí hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế của ngân
sách nhà nước trong trường hợp thay đổi đối tượng.
8.
Đối tượng quy định tại điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế là học
sinh, sinh viên của cơ sở giáo dục đại học, cơ sở giáo dục nghề nghiệp đóng bảo
hiểm y tế hằng năm, trong đó:
a)
Học sinh, sinh viên năm thứ nhất của khóa học: từ ngày nhập học; trường hợp thẻ
của học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng sau ngày nhập học thì đóng từ ngày
thẻ bảo hiểm y tế hết hạn;
b)
Học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học: từ ngày 01 tháng 01 đến ngày cuối của
tháng kết thúc khóa học. Khuyến khích học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học
đóng bảo hiểm y tế và được hưởng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế đến hết ngày 31
tháng 12 của năm học cuối để bảo đảm liên tục quyền lợi bảo hiểm y tế, không phải
hoàn trả phần kinh phí hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế của ngân sách nhà nước trong
trường hợp thay đổi đối tượng.
9.
Đối với các đối tượng khác, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày
người tham gia đóng bảo hiểm y tế, trừ trường hợp quy định tại điểm c khoản 3
Điều 16 của Luật Bảo hiểm y tế.
10. Giá trị sử dụng
của thẻ bảo hiểm y tế quy định tại Điều này tương ứng số tiền đóng bảo hiểm y tế
theo quy định, trừ đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi.
Chương IV
PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG, MỨC HƯỞNG
CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 14. Phạm vi
hưởng về chi phí vận chuyển người bệnh
1.
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d,
đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế trong trường hợp đang
điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh
toán chi phí vận chuyển.
2.
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh cho cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh chuyển người bệnh đi căn cứ vào giá dịch vụ vận chuyển người bệnh cụ
thể như sau:
a)
Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, thanh toán theo giá dịch vụ vận
chuyển người bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc quy định giá;
b)
Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, áp dụng giá dịch vụ vận chuyển người
bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước làm căn cứ đề nghị quỹ bảo hiểm
y tế thanh toán thực hiện theo nguyên tắc tương tự như thanh toán chi phí dịch
vụ kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh tư nhân quy định tại Điều 47 Nghị định này.
3.
Trường hợp chưa có giá dịch vụ vận chuyển người bệnh, chi phí vận chuyển được
quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được xác định dựa trên các căn cứ như sau:
a)
Căn cứ khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b)
Mức thanh toán chi phí nhiên liệu được tính theo định mức 0,2 lít xăng được
tiêu dùng phổ biến cho 01 km và không áp dụng tỷ lệ, mức hưởng theo quy định tại
Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế. Đơn giá xăng theo giá xăng phổ biến trên địa
bàn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vận chuyển người bệnh tại thời điểm vận chuyển
người bệnh đi được ghi trên giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4.
Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp dịch vụ vận chuyển người bệnh trong
trường hợp chưa có giá dịch vụ vận chuyển người bệnh được cấp có thẩm quyền phê
duyệt hoặc quy định giá, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:
a)
Thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
nơi chuyển người bệnh đi theo đơn giá trên hóa đơn mua xăng hoặc dầu căn cứ
theo loại xăng hoặc dầu thực tế tiêu thụ của phương tiện vận chuyển người bệnh
nhưng không cao hơn mức thanh toán chi phí nhiên liệu quy định tại điểm b khoản
3 Điều này;
b)
Trường hợp phương tiện vận chuyển người bệnh không sử dụng nhiên liệu là xăng,
dầu thì áp dụng mức thanh toán chi phí nhiên liệu quy định tại điểm b khoản 3
Điều này;
c)
Trường hợp có nhiều hơn 01 (một) người bệnh cùng được vận chuyển trên một
phương tiện thì mức thanh toán được tính theo mức quy định đối với vận chuyển
01 người bệnh;
d)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển người bệnh đi có trách nhiệm tổng hợp
toàn bộ chi phí vận chuyển và thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội. Nhân viên
y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh chuyển đến ký xác
nhận trên phiếu điều xe của cơ sở chuyển người bệnh đi.
5.
Đối với người bệnh tự túc phương tiện vận chuyển, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán
như sau:
a)
Thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) theo hóa đơn vận chuyển người
bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh theo mức thanh
toán không vượt quá mức thanh toán quy định tại các điểm a và b khoản 3 Điều
này;
b)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển người bệnh có trách nhiệm ghi nội
dung người bệnh tự túc phương tiện vận chuyển trên phiếu chuyển cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh;
c)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh hoàn trả chi phí cho người
bệnh căn cứ theo hóa đơn vận chuyển mà người bệnh cung cấp theo quy định tại điểm
a khoản này và tổng hợp chi phí vận chuyển để thanh toán với cơ quan bảo
hiểm xã hội.
Điều 15. Mức hưởng
bảo hiểm y tế của một số đối tượng, trường hợp
1.
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4,
5, 6 và 7 Điều 5 Nghị định này khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều
26 và Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a)
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2 và
6 Điều 5 Nghị định này;
b)
80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại các khoản
1, 3, 4, 5 và 7 Điều 5 Nghị định này.
2.
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d
và đ khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ
Quốc phòng, Bộ Công an được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh theo mức hưởng quy định tại Điều 11 của Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01
tháng 9 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số
điều của Luật Bảo hiểm y tế đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người
làm công tác cơ yếu được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP ngày
31 tháng 3 năm 2025 của Chính phủ.
Điều 16. Đối tượng
không áp dụng tỷ lệ thanh toán quy định tại điểm c khoản 2 Điều 21 của Luật Bảo
hiểm y tế
Đối
tượng không áp dụng tỷ lệ thanh toán quy định tại điểm c khoản 2 Điều 21 của Luật
Bảo hiểm y tế bao gồm:
1.
Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945.
2.
Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa
tháng Tám năm 1945.
3.
Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
4.
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh
binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
5.
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh
binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
6.
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả
năng lao động từ 81 % trở lên.
7.
Trẻ em dưới 6 tuổi.
Điều 17. Áp dụng
mức hưởng bảo hiểm y tế đối với một số trường hợp
1.
Mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh để xác định người tham gia bảo hiểm
y tế được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại điểm
b khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế là thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
2.
Quy định tại điểm b khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế và khoản 1 Điều này
được áp dụng đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh,
chữa bệnh theo quy định tại các khoản 1, 3, 4 và 5 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y
tế.
3.
Quy định tại các điểm đ và e khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế được áp dụng
đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh
theo quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế trừ trường
hợp quy định tại khoản 2 Điều này và trừ các đối tượng có mức hưởng 100% chi
phí khám bệnh, chữa bệnh.
4.
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhiều trường hợp có mức hưởng khác nhau quy
định tại khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế thì áp dụng theo trường hợp có
mức hưởng cao nhất. Trường hợp áp dụng mức hưởng quy định tại các điểm a, b, c
và d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế thì không áp dụng mức hưởng theo đối
tượng quy định tại các điểm đ và e khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.
Điều 18. Áp dụng
mức hưởng đối với trường hợp có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục
trở lên
1.
Một số trường hợp được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để áp
dụng mức hưởng khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên
theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế được quy định cụ
thể như sau:
a)
Trường hợp gián đoạn tham gia bảo hiểm y tế trong vòng 90 ngày được tính là thời
gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục;
b)
Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế
độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc
mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước
ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế;
c)
Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài theo Luật Người lao động Việt Nam
đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng và các trường hợp được cơ quan nhà nước
cử đi làm việc ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi
đi lao động, làm việc ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm
y tế nếu khi về nước tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian 30 ngày kể
từ ngày nhập cảnh;
d)
Người lao động trong thời gian làm thủ tục đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp
theo quy định của Luật Việc làm trừ thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng lao động
hoặc hợp đồng làm việc đến ngày được nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp
thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham
gia bảo hiểm y tế;
đ)
Đối tượng quy định tại các điểm a, b và d khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế
khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc thì thời gian học tập, công
tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu được tính là thời
gian tham gia bảo hiểm y tế. Trường hợp không đủ cơ sở để xác định thời gian
tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ vào một trong các giấy tờ
do đơn vị quân đội, công an, cơ yếu cấp có thể hiện quá trình công tác như: Sổ
bảo hiểm xã hội, quyết định phục viên xuất ngũ, thôi việc; lý lịch: quân nhân,
công nhân và viên chức quốc phòng, công an nhân dân, cơ yếu; giấy xác nhận quá
trình công tác của đơn vị cấp trung đoàn và tương đương trở lên để xác định thời
gian tham gia bảo hiểm y tế cho đối tượng;
e)
Đối tượng quy định tại điểm đ khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế khi thôi
thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực thì thời gian thực hiện nghĩa vụ được
tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
2.
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham
gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí
khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại
điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế như sau:
a)
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được
hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế kể từ thời điểm người bệnh đồng thời đạt
đủ điều kiện tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng
chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương
cơ sở đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó; trường hợp người tham gia bảo hiểm y
tế đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 và kết thúc lượt khám bệnh,
chữa bệnh, ra viện kể từ ngày 01 tháng 01 năm sau thì chi phí điều trị được xác
định theo từng năm để tính số tiền cùng chi trả;
b)
Cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả luỹ kế trong
năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 05
năm liên tục trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội
Việt Nam. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả luỹ kế và thời
điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên để xác định
thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần
khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh;
c)
Trường hợp mức lương cơ sở thay đổi trong năm, cách xác định số tiền còn lại phải
cùng chi trả từ thời điểm mức lương cơ sở thay đổi đến hết ngày 31 tháng 12 năm
đó như sau
|
(6 |
- |
Tổng số tiền đã cùng chi trả từ ngày 01 tháng 01 |
)x |
Mức lương cơ sở mới |
|
Mức lương cơ sở cũ |
Đối
với các trường hợp có số tiền cùng chi trả từ ngày 01 tháng 01 đến trước ngày
thay đổi mức lương cơ sở trong năm đã đủ hoặc vượt
quá 6 tháng lương cơ sở thì được hưởng quyền
lợi theo quy định và không áp dụng công thức này.
Điều 19. Lộ
trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều
22 của Luật Bảo hiểm y tế
1.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản,
người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng,
trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã
được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
2.
Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham
gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
3.
Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan
có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến
tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế
thanh toán 50% mức hưởng.
4.
Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ
quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều
22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế
thanh toán 50% mức hưởng.
Điều 20. Mức hưởng
đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo
yêu cầu
1.
Người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm
y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức
hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế. Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám
bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do
người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên
môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được
hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước
cho người bệnh.
Điều 21. Quy định
thời điểm áp dụng mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp có nhiều mức hưởng
hoặc thay đổi mức hưởng
1.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng thuộc nhiều trường hợp quy
định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế thì được hưởng theo mức hưởng cao nhất.
2. Trường hợp
chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ
thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng. Người bệnh có thẻ bảo hiểm
y tế khi đang trong quá trình điều trị nội trú mà có thay đổi về mức hưởng bảo
hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp thông tin về thẻ liên quan đến việc thay đổi
mức hưởng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm kiểm tra quyền lợi, mức hưởng
của người tham gia bảo hiểm y tế trước khi kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh,
ra viện.
Chương V
HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 22. Điều kiện
ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.
Bảo đảm các điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại
Điều 49 Luật Khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với phạm vi cung ứng dịch vụ khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Bảo đảm tiêu chuẩn kết nối, liên thông dữ liệu
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với hệ thống thông tin, giám định bảo hiểm y
tế của cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế và xác thực
dữ liệu thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.
Điều 23. Hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
được ký giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện quy định tại Điều
22 Nghị định này và cơ quan bảo hiểm xã hội được cấp có thẩm quyền giao nhiệm vụ
ký hợp đồng:
a) Mỗi giấy phép hoạt động được dùng để ký 01 hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trừ trường hợp quy định tại các điểm b
và đ khoản này;
b) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thêm
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cùng địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương thì có thể ký 01 hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo
hiểm xã hội hoặc hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho từng cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội;
c) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thêm
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
khác thì mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt địa điểm;
d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh trực thuộc đáp ứng đủ điều kiện quy định tại Điều 22 Nghị định này
nhưng không cùng cấp chuyên môn kỹ thuật thì ký riêng hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh cho cơ sở trực thuộc;
đ)
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền quản lý của
Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể ký 01 hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội quân đội, công
an và 01 hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
được thực hiện theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và có các
nội dung cơ bản quy định tại Điều 25 Nghị định này. Phụ lục hợp đồng theo quy định
tại khoản 2 Điều 24 Nghị định này và các văn bản thông báo theo quy định tại
khoản 3 Điều 24 Nghị định này là thành phần không tách rời của hợp đồng và có
thời hạn hiệu lực theo thời hạn hiệu lực của hợp đồng.
3. Trường hợp có thay đổi theo quy định tại khoản
2 Điều 24 Nghị định này, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội
phải ký phụ lục hợp đồng theo quy định tại Điều 29 Nghị định này.
4. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
có hiệu lực kể từ ngày ký hợp đồng hoặc được quy định cụ thể trong hợp đồng.
5. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
là hợp đồng không xác định thời hạn hoặc có thời hạn theo thỏa thuận của 02 bên
trừ trường hợp chấm dứt hợp đồng theo quy định tại các điểm b, c, d và đ khoản
1 Điều 32 Nghị định này. Hằng năm, khi kết thúc năm tài chính, cơ quan bảo hiểm
xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cùng thống nhất xác định các
nội dung và số chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán, tạm ứng, đã
giám định, đã thanh toán, chưa thanh toán, quyết toán, từ chối thanh toán, thu
hồi trong năm và phương thức, thời hạn giải quyết đối với từng nội dung chưa thống
nhất, các nghĩa vụ phải thực hiện của từng bên để làm căn cứ cho cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh thực hiện các quyền, nghĩa vụ tài chính, quyết toán và nộp thuế (nếu
có) đúng thời hạn và cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện tổng kết, báo cáo, quyết
toán.
6. Khi chấm dứt hợp đồng các bên phải thực hiện
thủ tục thanh lý hợp đồng theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này
và các nội dung quy định tại Điều 33 Nghị định này.
7. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
kể từ thời điểm hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có hiệu lực. Các
bên ký hợp đồng phải bảo đảm các điều kiện của hợp đồng trong suốt thời gian thực
hiện hợp đồng.
8. Người ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
theo quy định tại khoản 7 Điều 2 của Nghị định 96/2023/NĐ-CP ngày 30 tháng 12
năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;
người đứng tên trên đăng ký hộ kinh doanh cá thể sở hữu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
tư nhân, người được giao đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong điều lệ hợp
tác xã hoặc cấp phó được các đối tượng quy định tại khoản này phân công hoặc ủy
quyền.
9. Đối với các đơn vị, trường học không phải cơ
quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của đơn
vị, trường học này áp dụng các quy định về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đối với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.
Điều 24. Các trường
hợp ký phụ lục hợp đồng và thông báo thông tin thay đổi trong thực hiện hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Trong quá trình thực hiện hợp đồng nếu có
phát sinh, thay đổi các nội dung liên quan đến việc thực hiện hợp đồng thì các
bên thực hiện thủ tục ký phụ lục hợp đồng theo quy định tại khoản 2 Điều này;
thông báo theo quy định tại khoản 3 Điều này; chấm dứt hợp đồng theo quy định tại
Điều 32 Nghị định này.
2. Trường hợp thay đổi tên gọi, con dấu, tài khoản,
chủ tài khoản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội, thay
đổi cấp chuyên môn kỹ thuật, thay đổi số giường bệnh mà phải điều chỉnh giấy
phép hoạt động, thay đổi phương thức thanh toán thì ký phụ lục hợp đồng.
3. Các trường hợp khác có phát sinh, thay đổi
các nội dung liên quan đến việc thực hiện hợp đồng mà không thuộc trường hợp
quy định tại khoản 2 Điều này và Điều 32 Nghị định này thì các bên không phải
ký lại hợp đồng, phụ lục hợp đồng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm
xã hội đã ký hợp đồng thực hiện thủ tục thông báo để làm căn cứ thực hiện như
sau:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi văn bản có
thông tin, tài liệu liên quan đến việc thay đổi cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi
ký hợp đồng. Văn bản do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký ban hành là bản gốc, văn
bản do cơ quan có thẩm quyền ban hành là bản chụp có đóng dấu treo của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh để xác nhận;
b) Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội có ý kiến
về các nội dung thay đổi, phát sinh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trong thời
hạn tối đa không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản thông báo của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm gửi văn bản
phản hồi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nêu rõ nội dung, lý do trong văn bản phản
hồi. Trường hợp quá thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản
thông báo mà cơ quan bảo hiểm xã hội không có ý kiến thì được coi là đồng ý;
c) Trong thời hạn tối đa không quá 15 ngày kể từ
ngày nhận được văn bản phản hồi có ý kiến của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm gửi văn bản trả lời các ý kiến của cơ quan
bảo hiểm xã hội.
4. Trong thời gian chờ ký phụ lục hợp đồng, quỹ
bảo hiểm y tế tiếp tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm tính liên tục.
Điều 25. Nội
dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Nội dung cơ bản của hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 2 Điều 25 của Luật Bảo hiểm y tế được
lập theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh có nhiều cơ sở trực thuộc được cấp giấy phép hoạt động ở
các địa điểm khác nhau và ký chung hợp đồng thì phải thể hiện rõ nội dung cho từng
cơ sở trực thuộc.
2. Nội dung về đối tượng phục vụ, yêu cầu về phạm
vi cung ứng dịch vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải phù hợp với phạm vi hoạt
động chuyên môn đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Dự kiến số lượng thẻ và cơ
cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế ban đầu phải phù hợp với quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
3. Tùy theo điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể bổ sung nội
dung khác trong hợp đồng và phải được sự thống nhất, đồng thuận của hai bên,
không trái quy định của pháp luật. Trường hợp không đạt được sự thống nhất, đồng
thuận của hai bên về nội dung bổ sung thì không đưa vào hợp đồng.
4. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh thực hiện theo quy định tại Chương VII Nghị định này.
5. Quy định về thanh toán, quyết toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong hợp đồng do hai bên thống nhất các nội
dung theo quy định tại Nghị định này và pháp luật về bảo hiểm y tế.
6. Thời hạn của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế thực hiện theo quy định tại Điều 23 Nghị định này.
7. Phương thức giải quyết tranh chấp hợp đồng do
hai bên thỏa thuận. Trường hợp các bên lựa chọn khởi kiện ra tòa án để giải quyết
tranh chấp hợp đồng thì thực hiện theo quy định của pháp luật dân sự. Trường hợp
phát sinh vướng mắc về chính sách, pháp luật, quy định, hướng dẫn chuyên môn,
các bên phản ánh, kiến nghị đến cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải quyết.
8. Quy định việc thông báo và phản hồi giữa các
bên khi có thay đổi, phát sinh liên quan đến thực hiện hợp đồng; cơ chế tiếp nhận,
phản hồi thông tin liên quan đến trích chuyển, gửi dữ liệu giám định và thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Điều 26. Hồ sơ
ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Hồ sơ ký hợp đồng bao gồm:
a) Văn bản đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm
theo Nghị định này;
b) Bản chụp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa
bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có
đóng dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xác nhận;
c) Bản chụp quyết định xếp cấp hoặc tạm xếp cấp
chuyên môn kỹ thuật cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan có thẩm quyền; đối
với trường hợp quy định tại điểm đ và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm
y tế và khoản 3 và 4 Điều 19 Nghị định này còn phải có bản chụp văn bản của cơ
quan có thẩm quyền xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được phân tuyến
chuyên môn kỹ thuật trước ngày 01 tháng 01 năm 2025. Các văn bản này phải có
đóng dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xác nhận;
d) Bản chụp có đóng dấu treo của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh để xác nhận quyết định phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế được
cấp có thẩm quyền phê duyệt;
đ)
Danh mục thuốc, thiết bị y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
e) Bảng kê nhân lực, tổng số giường bệnh của cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh theo từng khoa, phòng, bộ phận chuyên môn được cấp có
thẩm quyền phê duyệt;
g) Bản chụp có đóng dấu treo của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh để xác nhận đối với quyết định phê duyệt giá dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền phê
duyệt. Đối với trường hợp quy định tại Điều 47 Nghị định này, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh có văn bản đề xuất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp
dụng để xác định mức thanh toán tại cơ sở;
h) Bảng kê danh mục các thiết bị phần mềm, phần
cứng bảo đảm việc kết nối liên thông để trích chuyển dữ liệu điện tử trong
thanh toán bảo hiểm y tế theo Mẫu số 8 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
i)
Đối với các văn bản quy định tại các điểm b, c, d và g khoản này, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh không phải nộp bản chụp trong trường hợp cơ quan có thẩm quyền khi
ban hành văn bản đã gửi cho cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc trường hợp có thể tra
cứu trên hệ thống trực tuyến của cơ quan có thẩm quyền nhưng cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh phải dẫn chiếu địa chỉ trang thông tin điện tử có thể tra cứu trong
văn bản đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại điểm
a khoản này.
2. Trường hợp ký hợp đồng nối tiếp khi hợp đồng
đã ký hết hạn hoặc hai bên thống nhất chấm dứt hợp đồng trước thời hạn mà các
tài liệu không có sự thay đổi, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải nộp lại và
được sử dụng hồ sơ đã nộp khi ký hợp đồng liền kề trước đó. Trường hợp các tài
liệu trong hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
có sự thay đổi thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải nộp các tài liệu chứng
minh nội dung thay đổi.
3. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
4. Hồ sơ được nộp bằng bản điện tử trên Cổng dịch
vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội. Trong thời hạn
chưa hoàn thành hệ thống dịch vụ công trực tuyến và tại các đơn vị hành chính ở
vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn thì nộp hồ sơ
trực tiếp tại bộ phận một cửa của cơ quan bảo hiểm xã hội được giao nhiệm vụ tiếp
nhận hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính công ích đến cơ quan bảo hiểm xã hội được
giao nhiệm vụ tiếp nhận.
Điều 27. Hồ sơ
ký phụ lục hợp đồng
1. Hồ sơ ký phụ lục hợp đồng bao gồm:
a) Văn bản đề nghị ký phụ lục hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội
theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
b) Bản chụp văn bản chứng minh sự thay đổi đối với
trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 24 Nghị định này có đóng dấu treo của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để xác nhận.
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
3. Hồ sơ được nộp bằng bản điện tử trên Cổng dịch
vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội. Trong thời hạn
chưa hoàn thành hệ thống dịch vụ công trực tuyến và tại các đơn vị hành chính ở
vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn thì nộp hồ sơ
trực tiếp tại bộ phận một cửa của cơ quan bảo hiểm xã hội được giao nhiệm vụ tiếp
nhận hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính công ích đến cơ quan bảo hiểm xã hội được
giao nhiệm vụ tiếp nhận.
Điều 28. Thủ tục
ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ theo quy
định tại Điều 26 Nghị định này đến cơ quan bảo hiểm xã hội được cấp có thẩm quyền
giao nhiệm vụ ký hợp đồng.
2. Trường hợp không có yêu cầu sửa đổi, bổ sung
hồ sơ, trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và đủ điều kiện để
ký hợp đồng (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu công
văn đến), cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện xong việc ký hợp đồng.
3. Trường hợp có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ
được thực hiện như sau:
a) Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày
nhận hồ sơ (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu công
văn đến), cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm trả lời bằng văn bản nêu cụ thể
nội dung cần sửa đổi, bổ sung gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được
văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo
ngày ghi trên dấu công văn đến), cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm sửa
đổi, bổ sung hồ sơ và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội. Trường hợp quá 30 ngày mà cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh không bổ sung và gửi hồ sơ thì phải thực hiện lại thủ tục
theo các khoản 1, 2 Điều này;
c) Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ
sửa đổi, bổ sung (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu
công văn đến), cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện ký hợp đồng trong trường hợp đủ
điều kiện hoặc có văn bản thông báo từ chối ký hợp đồng trong trường hợp chưa đủ
điều kiện và nêu rõ lý do, căn cứ pháp lý xác định chưa đủ điều kiện ký hợp đồng.
4. Việc thẩm định để ký hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện trên hồ sơ do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nộp
theo quy định tại Điều 26 Nghị định này. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoàn toàn
chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của hồ sơ và bảo đảm tuân thủ
các điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.
5. Trường hợp ký hợp đồng nối tiếp khi hợp đồng
đã ký hết hạn hoặc hai bên thống nhất chấm dứt hợp đồng trước thời hạn, các bên
thực hiện thủ tục theo quy định như sau:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ theo quy
định tại khoản 2 Điều 26 Nghị định này đến cơ quan bảo hiểm xã hội được cấp có
thẩm quyền giao nhiệm vụ ký hợp đồng;
b) Trường hợp không có yêu cầu sửa đổi, bổ sung
hồ sơ, trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và đủ
điều kiện ký hợp đồng (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên
dấu công văn đến), cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện xong việc ký hợp đồng;
c) Trường hợp có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ,
trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ (trường hợp nộp hồ sơ bản
giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu công văn đến), cơ quan bảo hiểm xã hội có
trách nhiệm trả lời bằng văn bản nêu cụ thể nội dung cần sửa đổi, bổ sung gửi
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
d) Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận được
văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo
ngày ghi trên dấu công văn đến), cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm sửa
đổi, bổ sung hồ sơ và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội. Trường hợp quá 10 ngày mà cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh không bổ sung và gửi hồ sơ thì phải thực hiện lại thủ tục
theo quy định tại Điều này;
đ)
Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ sửa đổi, bổ sung
(trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu công văn đến), cơ
quan bảo hiểm xã hội thực hiện ký hợp đồng trong trường hợp đủ điều kiện hoặc
có văn bản thông báo từ chối ký hợp đồng trong trường hợp chưa đủ điều kiện và
nêu rõ lý do, căn cứ pháp lý xác định chưa đủ điều kiện ký hợp đồng;
e) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ
quan bảo hiểm xã hội thống nhất tiếp tục ký hợp đồng mới khi hết thời hạn hiệu
lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, việc ký hợp đồng mới phải
bảo đảm ngày có hiệu lực của hợp đồng nối tiếp với thời hạn hiệu lực của hợp đồng
cũ.
Điều 29. Thủ tục
ký phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày có
văn bản của cấp có thẩm quyền về sự thay đổi đối với trường hợp quy định tại
khoản 2 Điều 24 Nghị định này, cơ quan bảo hiểm xã hội gửi hoặc cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh gửi hồ sơ ký phụ lục hợp đồng cho bên còn lại.
2. Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận
được hồ sơ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc
ký phụ lục hợp đồng.
Điều 30. Ký hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã, phường, đặc khu, nhà
hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan,
đơn vị, trường học
1. Đối với trạm y tế xã, phường, đặc khu, nhà hộ
sinh, phòng khám đa khoa khu vực, việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế được thực hiện theo một trong hai hình thức sau đây:
a) Ủy ban nhân dân cấp tỉnh quyết định 01 đơn vị
đại diện ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội cho trạm y tế xã, phường, đặc
khu, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực thuộc địa bàn quản lý;
b) Trạm y tế xã, phường, đặc khu, nhà hộ sinh,
phòng khám đa khoa khu vực trực tiếp ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội.
2. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ
quan, đơn vị, trường học (trừ cơ quan, đơn vị, trường học được cấp kinh phí
khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại
Điều 63 Nghị định này), cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế trực tiếp với cơ quan, đơn vị, trường học.
3.
Đơn vị ký hợp đồng quy định tại các khoản 1 và 2 Điều này có trách nhiệm bảo đảm
điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo đúng hợp đồng đã ký.
Điều 31. Tạm dừng
hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.
Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tạm dừng toàn bộ hoặc một phần
trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ toàn bộ hoặc một phần
hoạt động theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền.
2.
Khi ra quyết định đình chỉ toàn bộ hoặc một phần hoạt động của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm gửi thông báo đến cơ quan bảo
hiểm xã hội nơi ký hợp đồng. Việc tạm dừng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh được
tính từ thời điểm quyết định đình chỉ toàn bộ hoặc một phần hoạt động của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực. Khi ra quyết định cho phép cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh hoạt động trở lại, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm gửi thông báo
đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng.
3.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoạt động được cơ quan có thẩm
quyền cho phép hoạt động trở lại, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có văn bản thông
báo với cơ quan bảo hiểm xã hội về việc tiếp tục thực hiện hợp đồng và các tài
liệu chứng minh nếu có sự thay đổi so với hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
trước khi tạm dừng hợp đồng.
4.
Khi tạm dừng hợp đồng, hai bên phải thống nhất phương án bảo đảm quyền lợi cho
người bệnh trong thời gian tạm dừng hợp đồng. Khi tiếp tục thực hiện hợp đồng
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm điều kiện hoạt động theo đúng
hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã ký kết.
Điều 32. Các trường
hợp chấm dứt hợp đồng và thủ tục chấm dứt hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế
1.
Các trường hợp chấm dứt hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
a)
Hết thời hạn của hợp đồng;
b)
Hai bên thỏa thuận chấm dứt hợp đồng trước thời hạn;
c)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chấm dứt hoạt động, giải thể, phá sản;
d)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị thu hồi giấy phép hoạt động;
đ)
Quá thời hạn tạm dừng hoạt động 03 tháng mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa khắc
phục được các nội dung vi phạm để tiếp tục hoạt động trở lại.
2.
Khi hết thời hạn hợp đồng theo quy định tại các điểm a và b khoản 1 Điều này,
các bên thực hiện thủ tục thanh lý hợp đồng theo quy định tại Điều 33 Nghị định
này.
3.
Đối với trường hợp chấm dứt hợp đồng theo quy định tại các điểm c và d khoản 1
Điều này, trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày chấm dứt hoạt động theo
quyết định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có
trách nhiệm thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng về việc chấm
dứt hợp đồng. Các bên thực hiện thủ tục thanh lý hợp đồng theo quy định tại Điều
33 Nghị định này. Thời điểm chấm dứt hợp đồng kể từ ngày quyết định chấm dứt hoạt
động hoặc thu hồi giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực.
4.
Trường hợp quá thời hạn quy định tại điểm đ khoản 1 Điều này mà cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh chưa được cấp có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám bệnh,
chữa bệnh cho phép tiếp tục hoạt động trở lại, cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp
đồng và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chấm dứt hợp đồng và thanh lý hợp
đồng theo quy định tại Điều 33 Nghị định này.
Điều 33. Thanh
lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.
Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh lý sau khi chấm dứt hợp đồng theo quy định tại
Điều 32 Nghị định này. Mẫu thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
được thực hiện theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
2.
Việc thanh lý hợp đồng được thực hiện theo quy định của pháp luật dân sự.
3.
Hai bên cùng đối chiếu, xác định, thống nhất các nội dung và số chi phí khám bệnh,
chữa bệnh đề nghị thanh toán, tạm ứng, đã giám định, đã thanh toán, chưa thanh
toán, quyết toán, từ chối thanh toán, thu hồi trong năm và phương thức, thời hạn
giải quyết đối với từng nội dung chưa thống nhất, các nghĩa vụ phải thực hiện của
từng bên; các khoản tiền truy thu hoặc hoàn trả (nếu có) để làm căn cứ chấm dứt
hợp đồng. Sau khi thống nhất, xác nhận, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh
toán hoặc thu hồi các khoản tiền liên quan theo quy định.
4.
Quyền và nghĩa vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội:
a)
Kiểm tra, xác nhận công nợ, tài liệu đối chiếu quyết toán của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh; yêu cầu hoàn trả các khoản thanh toán sai quy định (nếu có); từ chối
thanh lý nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa hoàn tất các nghĩa vụ tài chính hoặc
chưa cung cấp đủ tài liệu phục vụ quyết toán;
b)
Có trách nhiệm thực hiện thanh toán các khoản chi phí chưa thanh toán đúng thời
hạn; không yêu cầu bàn giao hồ sơ bệnh án gốc, trừ trường hợp có quy định khác
của pháp luật.
5.
Quyền và nghĩa vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
a)
Yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán đầy đủ các khoản chi phí đã quyết
toán; giữ lại hồ sơ bệnh án theo đúng quy định và chỉ bàn giao tài liệu phục vụ
quyết toán; được đề nghị tiếp tục ký hợp đồng nếu có nhu cầu và đáp ứng điều kiện
theo quy định;
b)
Có trách nhiệm hoàn thành quyết toán tài chính và thanh toán các khoản phải
hoàn trả (nếu có); cung cấp tài liệu phục vụ đối chiếu, kiểm tra nhưng phải bảo
đảm quy định về lưu trữ hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm trước pháp luật đối với
các hồ sơ, tài liệu đã thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội; bảo đảm việc
chuyển người bệnh sang các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác và không ảnh hưởng đến
quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Điều 34. Quyền
và trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội trong thực hiện hợp đồng
1.
Quyền của cơ quan bảo hiểm xã hội
a)
Các quyền theo quy định tại Điều 40 của Luật Bảo hiểm y tế;
b)
Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chuyển dữ liệu điện tử đã được xác
thực để thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
c)
Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuyết minh trong trường hợp cơ quan bảo hiểm
xã hội thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao hơn so với
mức tăng bình quân của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ
thuật, cùng loại hình cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa trong
năm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc hoặc mức
tăng bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó cùng kỳ năm trước;
d)
Từ chối thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng
quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và khám bệnh, chữa bệnh.
2.
Trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội
a)
Thực hiện theo quy định tại Điều 41 của Luật Bảo hiểm y tế;
b)
Cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông tin về lịch sử khám bệnh, chữa bệnh
của người tham gia bảo hiểm y tế;
c)
Bảo mật các thông tin thu thập trong quá trình thực hiện giám định và thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh
án theo quy định của pháp luật;
d)
Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc xác minh, làm rõ thông tin của
người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu và giải quyết các khó khăn, vướng mắc
trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; xem
xét thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa thẻ bảo hiểm y tế và xử lý theo thẩm quyền đối
với các trường hợp vi phạm khi tiếp nhận được thông tin phản ánh về các trường
hợp vi phạm; hướng dẫn, hỗ trợ kỹ thuật trong việc trích chuyển dữ liệu điện tử
để phục vụ công tác giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
đ)
Duy trì tiếp nhận, phản hồi kịp thời việc tiếp nhận dữ liệu đề nghị thanh toán,
gửi trả hồ sơ lỗi trong đó nêu cụ thể các lỗi, phần chi phí đề nghị thanh toán
bị trả lại do lỗi, kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế,
các sự cố, vướng mắc liên quan đến việc tiếp nhận dữ liệu cho cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh theo quy định;
e)
Tạm ứng, thanh toán và quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
đúng thời hạn và đúng số lượng, tỷ lệ tạm ứng theo quy định của pháp luật về bảo
hiểm y tế;
g)
Thống nhất số lượng hồ sơ gửi giám định, số tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh
kỳ kế tiếp khi xảy ra sự cố, vướng mắc trong việc tiếp nhận dữ liệu;
h)
Kiểm tra việc thực hiện hợp đồng, kiểm tra việc duy trì các điều kiện sau khi
ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3.
Thực hiện các quyền và trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật về bảo hiểm
y tế và khám bệnh, chữa bệnh.
4.
Trách nhiệm giải trình với cơ quan quản lý nhà nước về y tế trong trường hợp có
kiến nghị, phản ánh cơ quan bảo hiểm xã hội có hành vi vi phạm hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh toán, từ chối thanh toán, thu hồi chi phí khám bệnh,
chữa bệnh không đúng quy định của pháp luật.
Điều 35. Quyền
và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện hợp đồng
1.
Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
a)
Các quyền theo quy định tại Điều 42 của Luật Bảo hiểm y tế và quy định của pháp
luật về khám bệnh, chữa bệnh;
b)
Được cung cấp thông tin kịp thời khi hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế
phát hiện có gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cao so với mức
chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật,
cùng loại hình cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa trong năm
trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc hoặc mức tăng
bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó cùng kỳ năm trước để kịp thời rà
soát, kiểm tra xác minh, thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp;
c)
Được đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội làm rõ lý do chậm thanh toán, quyết toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
d)
Được cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo kịp thời về các sự cố của hệ thống tiếp
nhận dữ liệu, các lỗi của hồ sơ, dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế khi gửi đề nghị thanh toán;
đ)
Được kiến nghị cơ quan quản lý nhà nước về y tế, tài chính hướng dẫn, giải quyết
các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện hợp đồng;
e)
Được cơ quan có thẩm quyền lấy ý kiến đối với quy trình, thủ tục giám định, các
quy định, chính sách bảo hiểm y tế có liên quan đến quyền, nghĩa vụ của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.
Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
a)
Thực hiện quy định tại Điều 43 của Luật Bảo hiểm y tế và các trách nhiệm theo
quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
b)
Rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn trong khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế; tuân thủ các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa
bệnh, các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và quy định của pháp luật có liên
quan về mua sắm, đấu thầu để bảo đảm cung ứng thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch
vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm;
c)
Gửi dữ liệu điện tử về chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sau khi kết
thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh, ký số bảng tổng hợp chi phí khám
bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế hằng tháng, quý theo quy định
của Bộ trưởng Bộ Y tế; xác thực dữ liệu điện tử theo quy định của pháp luật; chịu
trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của bản tổng hợp chi phí đề nghị
thanh toán với bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người bệnh;
d)
Thiết lập hệ thống cơ sở hạ tầng công nghệ thông tin, nâng cấp, hoàn thiện hệ
thống phần mềm quản lý bệnh viện để thực hiện đúng quy định của pháp luật về
chuẩn dữ liệu đầu vào, chuẩn dữ liệu đầu ra, trích chuyển dữ liệu điện tử, chuyển
đổi số và giao dịch điện tử trong lĩnh vực y tế;
đ)
Tuân thủ các quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
chủ động rà soát, kiểm tra các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng
cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan bảo hiểm xã hội; xác định
nguyên nhân chủ quan, khách quan, xây dựng và tổ chức thực hiện các giải pháp để
khắc phục các nguyên nhân chủ quan, bất cập gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký
hợp đồng;
e)
Công khai kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật được cơ quan có thẩm quyền phê
duyệt kèm theo số điểm trên trang thông tin điện tử của cơ sở và tại nơi đón tiếp
người bệnh. Cơ quan có thẩm quyền xếp cấp chuyên môn kỹ thuật có trách nhiệm
công khai danh sách các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xếp cấp kèm theo số điểm
trên Cổng thông tin điện tử của cơ quan và trên hệ thống thông tin về quản lý
hoạt động khám bệnh, chữa bệnh;
g)
Trường hợp thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngày nghỉ, ngày lễ, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh phải bố trí đủ nhân lực chuyên môn, bộ phận hành chính, tài chính kế
toán để đáp ứng yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh, kịp thời giải quyết quyền lợi của
người bệnh và phù hợp với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ, ngày lễ;
h)
Tuân thủ các quy định về quản lý, sử dụng thuốc, thiết bị y tế nhằm bảo đảm chất
lượng, an toàn trong cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
i)
Chỉ định đầy đủ và bảo đảm phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế cho người tham
gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu chuyên môn và tình trạng bệnh; không được thu
thêm của người bệnh bảo hiểm y tế và thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội các
chi phí đã được tính trong kết cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cấp có
thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3.
Trách nhiệm giải trình với cơ quan quản lý nhà nước về y tế trong trường hợp có
kiến nghị, phản ánh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hành vi vi phạm hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
4.
Thực hiện các quyền và trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật về bảo hiểm
y tế và khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 36. Kiểm
tra việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.
Các trường hợp kiểm tra bao gồm:
a)
Kiểm tra thường xuyên theo kế hoạch hằng năm;
b)
Kiểm tra đột xuất khi phát hiện có vi phạm pháp luật hoặc có dấu hiệu vi phạm
liên quan tới việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.
Nguyên tắc kiểm tra:
a)
Việc kiểm tra phải căn cứ vào kế hoạch kiểm tra đã được cấp có thẩm quyền phê
duyệt;
b)
Việc kiểm tra thường xuyên bảo đảm nguyên tắc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không
bị kiểm tra quá 01 lần về cùng 01 nội dung trong 01 năm kể cả các đoàn kiểm
tra, thanh tra, kiểm toán của các cơ quan có thẩm quyền trừ trường hợp phát hiện
có vi phạm pháp luật hoặc có dấu hiệu vi phạm;
c)
Nội dung kiểm tra căn cứ vào các điều, khoản, nội dung, trách nhiệm trong hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã ký kết. Không kiểm tra các nội dung ngoài
phạm vi của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã ký và các nội dung
không thuộc chức năng, nhiệm vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội;
d)
Kế hoạch kiểm tra phải được gửi cho đối tượng được kiểm tra ngay sau khi phê
duyệt. Thời gian kiểm tra phải được thông báo cho đối tượng được kiểm tra trước
khi tiến hành kiểm tra ít nhất 07 ngày; việc kiểm tra đột xuất phải có văn bản
thông báo trước cho đối tượng kiểm tra trước ít nhất 01 ngày;
đ)
Kết luận kiểm tra phải được gửi cho đối tượng được kiểm tra. Trong vòng 03
tháng kể từ ngày nhận được kết luận kiểm tra, đối tượng kiểm tra phải có báo
cáo về việc thực hiện kết luận kiểm tra gửi cho cơ quan kiểm tra.
3. Bộ trưởng Bộ
Tài chính quy định thẩm quyền kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế.
Chương VI
THỦ TỤC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 37. Thủ tục
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật Bảo hiểm
y tế
1.
Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thông tin
về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó theo một trong
các hình thức sau đây:
a)
Căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ
2 đã tích hợp thông tin về thẻ bảo hiểm y tế;
b)
Thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy. Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm
y tế quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế
chưa có thông tin về thẻ bảo hiểm y tế tra cứu được trên hệ thống công nghệ
thông tin thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế bản giấy. Trường hợp sử dụng thẻ
bảo hiểm y tế chưa có ảnh hoặc mã số bảo hiểm y tế thì phải xuất trình thêm một
trong các giấy tờ chứng minh thân nhân: căn cước, căn cước công dân, giấy chứng
nhận căn cước, hộ chiếu, liên kết với tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ
2 hoặc ứng dụng VssID hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân khác do cơ quan, tổ chức
có thẩm quyền cấp hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã.
2.
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ bảo hiểm y tế bản giấy hoặc bản
điện tử hoặc mã số bảo hiểm y tế; trường hợp chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế
thì xuất trình giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp. Đối với trẻ vừa sinh, cha
hoặc mẹ hoặc thân nhân của trẻ ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án hoặc người đại diện
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác nhận trên hồ sơ bệnh án trong trường hợp trẻ
không có cha, mẹ hoặc thân nhân.
3.
Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp hoặc thay đổi thông tin về
thẻ bảo hiểm y tế, khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy tiếp nhận
hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về thẻ
bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo
hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy
tờ chứng minh về nhân thân của người đó theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều
này.
4.
Người đã hiến bộ phận cơ thể người phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y
tế theo quy định tại khoản 1 hoặc khoản 3 Điều này. Trường hợp chưa có thẻ bảo
hiểm y tế thì phải xuất trình giấy ra viện do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy
bộ phận cơ thể người cấp cho người đã hiến bộ phận cơ thể người và một trong
các giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó: căn cước, căn cước công dân, giấy
chứng nhận căn cước, hộ chiếu, liên kết với tài khoản định danh điện tử (VNeID)
mức độ 2 hoặc ứng dụng VssID hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân khác do cơ quan,
tổ chức có thẩm quyền cấp. Trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế nhưng phải điều
trị ngay sau khi hiến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh hoặc thân nhân
của người bệnh xác nhận vào hồ sơ bệnh án.
5.
Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình các giấy tờ
theo quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi kết thúc
đợt điều trị.
Điều 38. Thủ tục
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp
1.
Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh mà xuất
trình thông tin thẻ muộn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thông
tin thẻ bảo hiểm y tế, trừ trường hợp cấp cứu. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế được quỹ
bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp theo quy định tại các Điều 55, 56 và 57 Nghị
định này.
2.
Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử khi đi khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế mà không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử do liên kết
với tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 hoặc ứng dụng VssID bị lỗi hoặc
do lỗi kết nối Internet được thực hiện như sau:
a)
Người bệnh cung cấp thông tin mã số thẻ bảo hiểm y tế để cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh thực hiện tra cứu thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội
Việt Nam. Trường hợp Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam không
tra cứu được thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi nhận thông tin mã số thẻ bảo hiểm
y tế, tiếp nhận người bệnh để khám bệnh, chữa bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện tra cứu lại thông tin thẻ bảo hiểm
y tế của người bệnh để xác định phạm vi, quyền lợi, chế độ hưởng bảo hiểm y tế;
b)
Trường hợp tại thời điểm người bệnh kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện
mà hệ thống dữ liệu quản lý thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử vẫn bị lỗi không
trích xuất được thông tin và cơ quan bảo hiểm xã hội chưa xác minh, làm rõ được
thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm gửi toàn bộ hồ sơ khám bệnh, chữa
bệnh, thông tin liên hệ của người bệnh kèm ảnh màn hình tra cứu cho cơ quan bảo
hiểm xã hội để tiếp tục xác minh thông tin khi hệ thống được khôi phục và giám
định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định. Người bệnh chịu
trách nhiệm cung cấp thông tin về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, thông tin
thẻ bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và bảo đảm tính chính xác của
thông tin đã cung cấp.
3. Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ bảo hiểm y tế,
các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho
công tác quản lý thì phải tự sao chụp sau khi có ý kiến đồng ý của người bệnh
hoặc người giám hộ người bệnh, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi
trả cho khoản chi phí này.
Chương VII
PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 39. Phương
thức thanh toán theo giá dịch vụ
1.
Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên giá
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và các chi phí trong kết cấu giá dịch vụ khám bệnh,
chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa được
tính trong giá làm căn cứ xác định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
của quỹ bảo hiểm y tế.
2.
Mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế được xác định
như sau:
a)
Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bằng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền quy định
hoặc phê duyệt;
b)
Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế căn cứ giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền theo quy
định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn theo nguyên tắc quy định tại các
điểm a, b, c và d khoản 2 Điều 47 Nghị định này. Phần chênh lệch giữa giá dịch
vụ khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân với giá dịch vụ
khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh
tự chi trả.
3.
Đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi hưởng, mức hưởng của người
tham gia bảo hiểm y tế trong kết cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo lộ
trình và quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa được tính
trong giá, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng, giá mua
theo quy định của pháp luật về đấu thầu hoặc theo mức thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân; chi
phí máu, chế phẩm máu thanh toán theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 40. Phương
thức thanh toán theo định suất
1.
Thanh toán theo định suất được áp dụng đối với khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế ngoại trú.
2.
Phạm vi thanh toán theo định suất bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại
trú trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ bảo hiểm y tế.
3.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định quỹ định suất thực hiện trong năm dựa trên tổng
số chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú thực tế và số dự kiến
chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm theo quy định tại khoản 6 Điều
này để cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế.
4.
Trường hợp kinh phí định suất còn dư trong năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được
giữ lại một phần kinh phí và được hạch toán vào nguồn thu sự nghiệp của đơn vị;
phần kinh phí còn lại được chuyển về quỹ bảo hiểm y tế để điều tiết.
5.
Trường hợp kinh phí định suất bội chi trong năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự
cân đối trong nguồn thu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định; trường hợp
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bội chi kinh phí định suất trong 02 năm liên tiếp
thì được xem xét điều chỉnh cho năm tiếp theo.
6.
Bộ trưởng Bộ Y tế xác định các bệnh, nhóm bệnh, dịch vụ y tế và các chi phí
không thuộc phạm vi thanh toán theo định suất, hướng dẫn kỹ thuật xác định, việc
tổ chức thực hiện thanh toán theo định suất.
7.
Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định giao kinh phí định suất, điều
tiết phần kinh phí còn dư, xác định phần kinh phí còn dư cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh được giữ lại và lộ trình thanh toán theo định suất.
Điều 41. Phương
thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán
1.
Thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG) là thanh toán theo mức chi phí được xác định
trước cho từng nhóm chẩn đoán tương đồng về đặc tính lâm sàng và nguồn lực cần
thiết, không phụ thuộc vào chi phí thực tế sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế.
2.
Phạm vi thanh toán theo nhóm chẩn đoán bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú và điều trị ban ngày.
3.
Bộ trưởng Bộ Y tế quy định phạm vi dữ liệu được sử dụng trong xây dựng phương
thức thanh toán theo DRG, danh mục DRG; nguyên tắc, phương pháp, kỹ thuật xây dựng,
điều chỉnh thuật toán phân loại DRG và hạch toán chi phí để tính tham số thanh
toán theo DRG, xác định mức chi phí, tổng quỹ DRG; hướng dẫn việc tổ chức thực
hiện, lộ trình thanh toán theo nhóm chẩn đoán.
4.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định danh mục DRG, dự kiến tổng chi phí DRG, trọng
số tương đối (relative weight), mức thanh toán cơ bản (base rate) và hệ số điều
chỉnh theo quy định tại khoản 3 Điều này và gửi Bộ Y tế để ban hành, đồng thời
gửi dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng trong xây dựng DRG để lưu
trữ và phục vụ công tác thẩm định, ban hành.
Điều 42. Áp dụng
phương thức thanh toán
1.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các dịch vụ y tế đã được thanh
toán theo một phương thức thanh toán thì không được thanh toán trùng theo
phương thức khác.
2. Phương thức
thanh toán được áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được nêu cụ thể trong hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại Điều 25
Nghị định này.
Chương VIII
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA
CƠ QUAN
BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Điều 43. Thanh
toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế
Quỹ
bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp tại thời điểm người bệnh
được kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị y tế không có sẵn và không thể
thay thế bằng thuốc, thiết bị y tế khác, cụ thể như sau:
1.
Việc xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc, thiết bị y tế tại
thời điểm kê đơn, chỉ định và không thể thay thế bằng thuốc, thiết bị y tế khác
được quy định như sau:
a)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người
bệnh được chỉ định hoặc có thuốc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng
hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng mà không thể thay thế để chỉ định cho người bệnh;
b)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử
dụng và không có thiết bị y tế để thay thế, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in
vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế
do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo
quy định tại Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ
về quản lý trang thiết bị y tế được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số
07/2023/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2023 và Nghị định số 04/2025/NĐ-CP ngày 01
tháng 01 năm 2025 của Chính phủ.
2.
Tại thời điểm người bệnh được kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
không có sẵn thuốc, thiết bị y tế do một trong các nguyên nhân sau đây:
a)
Trong giai đoạn dịch bệnh nhóm A đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị phong tỏa,
cách ly y tế hoặc nằm trong vùng thực hiện việc giãn cách xã hội hoặc thực hiện
nhiệm vụ phòng, chống dịch bệnh;
b)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch
lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: đấu thầu rộng rãi
hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa
chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc
chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn
theo quy định của pháp luật về đấu thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu;
c)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng với nhà thầu cung ứng thuốc, thiết bị
y tế đó nhưng tại thời điểm chỉ định thuốc, thiết bị y tế cho người bệnh có bằng
chứng bằng văn bản xác nhận nhà thầu không cung ứng được thuốc (văn bản cung ứng
thuốc từ nhà cung cấp, phụ lục hợp đồng, biên bản xác nhận nhà thầu không cung
cấp thuốc).
3.
Thẩm quyền quyết định trường hợp được nhận thuốc, thiết bị y tế điều chuyển từ
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác được quy định như sau:
a)
Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị cho người bệnh căn cứ tình
hình thực tế và các điều kiện quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này để lựa
chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sẵn thuốc, thiết bị y tế, đồng
ý điều chuyển;
b)
Việc quyết định lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chuyển thuốc, thiết bị
y tế bảo đảm phù hợp, hiệu quả, tiết kiệm; khuyến khích thực hiện điều chuyển
thuốc, thiết bị y tế đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cùng địa bàn tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương.
4.
Việc điều chuyển và thanh toán thuốc, thiết bị y tế được thực hiện như sau:
a)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo về việc điều chuyển thuốc,
thiết bị y tế và các khoản chi phí mà người bệnh bảo hiểm y tế phải chi trả
trong trường hợp người bệnh phải trả thêm chi phí ngoài chi phí cùng chi trả
theo quy định;
b)
Cơ sở điều chuyển thuốc, thiết bị y tế và cơ sở nhận thuốc, thiết bị y tế có
văn bản giao nhận;
c)
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trong phạm vi quyền lợi
và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định cho cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh nơi nhận theo giá thanh toán bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh nơi chuyển thuốc, thiết bị y tế. Các chi phí khác do người bệnh thanh toán
cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị;
d)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận thuốc, thiết bị y tế có trách nhiệm thanh toán
chi phí thuốc, thiết bị y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều chuyển. Cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị cho người bệnh tổng hợp phần chi phí thuốc,
thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế vào chi phí khám bệnh,
chữa bệnh của người bệnh để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội;
đ)
Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm công bố số lượng thuốc, thiết bị y tế
chưa sử dụng hết theo kết quả trúng thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh tham khảo đề nghị điều chuyển thuốc, thiết bị y tế.
5.
Trường hợp người bệnh bảo hiểm y tế không đồng ý thanh toán các chi phí ngoài
phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi điều chuyển
thuốc, thiết bị y tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh tới cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh khác bảo đảm cung ứng thuốc, thiết bị y tế để điều trị cho
người bệnh.
Điều 44. Quy định
về việc chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác đủ điều kiện để thực
hiện dịch vụ cận lâm sàng
1.
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ thực hiện chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm
đến cơ sở tiếp nhận được cấp có thẩm quyền phê duyệt đủ điều kiện thực hiện dịch
vụ cận lâm sàng. Cơ sở tiếp nhận người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm để thực hiện các
dịch vụ cận lâm sàng không được chuyển tiếp người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến
cơ sở thứ ba (khác).
2.
Việc chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng được thực hiện theo nguyên tắc phù hợp
với yêu cầu về chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi
của người tham gia bảo hiểm y tế và thuộc các trường hợp như sau:
a)
Dịch vụ cận lâm sàng được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh và đang được thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
nhưng tại thời điểm chỉ định sử dụng cho người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đó không thực hiện được hoặc không đủ để đáp ứng toàn bộ nhu cầu thực hiện dịch
vụ cận lâm sàng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh
phẩm điền thông tin vào Mẫu số 9 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này để gửi
kèm trong quá trình chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở thực hiện dịch
vụ cận lâm sàng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh
phẩm gửi danh sách các dịch vụ cận lâm sàng đã thực hiện chuyển đến cơ sở thực
hiện dịch vụ cận lâm sàng cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm căn cứ thanh toán;
b)
Dịch vụ cận lâm sàng chưa được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thực tế cần thiết cho các hoạt động chuyên môn và
có trong danh mục được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm căn cứ chức
năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn được cấp có thẩm quyền phê duyệt để
lập danh sách các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển và ký hợp đồng nguyên tắc với
cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Trong hợp đồng nguyên tắc có nội dung thống
nhất việc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đi giám định về dịch vụ cận lâm
sàng đã tiếp nhận và thực hiện tại cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm gửi
danh sách các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển và hợp đồng nguyên tắc đến cơ
quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trước
khi thực hiện.
3.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm
thanh toán chi phí cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ,
đồng thời tổng hợp chi phí dịch vụ cận lâm sàng vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh
của người bệnh để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội. Cơ sở tiếp nhận thực
hiện dịch vụ cận lâm sàng không được thu thêm chi phí về khám bệnh của người bệnh.
Trường hợp người bệnh phải trả thêm chi phí thực hiện dịch vụ cận lâm sàng
ngoài chi phí cùng chi trả theo quy định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển
người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm cần thông báo và có sự đồng ý của người bệnh trước
khi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm.
4.
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí dịch vụ cận lâm sàng theo phạm vi, mức hưởng
của người tham gia bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
a)
Trường hợp quy định tại điểm a khoản 2 Điều này: quỹ bảo hiểm y tế thanh toán
theo giá dịch vụ cận lâm sàng đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở nơi
thực hiện dịch vụ cận lâm sàng nhưng không vượt quá giá dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh của cơ sở chuyển đi. Trường hợp cơ sở nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng
chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt hoặc chưa có mức giá dịch vụ khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá dịch vụ kỹ thuật
được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người
bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm;
b)
Trường hợp quy định tại điểm b khoản 2 Điều này: quỹ bảo hiểm y tế thanh toán
theo giá dịch vụ cận lâm sàng đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở nơi
thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Trường hợp cơ sở nơi thực hiện dịch vụ cận lâm
sàng chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá dịch vụ kỹ thuật được cấp
có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Nhà nước
áp dụng theo nguyên tắc thanh toán quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 2
Điều 47 Nghị định này.
Điều 45. Thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình chuyển giao kỹ thuật
1.
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình chuyển giao kỹ thuật do
nhân lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển giao kỹ thuật thực hiện theo đề
án chuyển giao kỹ thuật, hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định của pháp
luật về khám bệnh, chữa bệnh.
2.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật có trách nhiệm thông báo bằng
văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế về các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo đề án, hợp đồng chuyển
giao để làm cơ sở thanh toán, văn bản phê duyệt của cấp có thẩm quyền đối với
các kỹ thuật loại đặc biệt. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng dịch vụ
khám bệnh, chữa bệnh trong đề án, hợp đồng chuyển giao hoặc văn bản phê duyệt của
cấp có thẩm quyền đối với các kỹ thuật loại đặc biệt.
3.
Mức thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo
hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh chuyển giao kỹ thuật. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển giao kỹ
thuật là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân thì thực hiện theo quy định tại điểm
b khoản 2 Điều 39 Nghị định này.
4.
Đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo
hiểm y tế chưa được tính trong kết cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, quỹ bảo
hiểm y tế thanh toán theo quy định tại khoản 3 Điều 39 Nghị định này.
5.
Sau khi hoàn thành việc thực hiện hợp đồng chuyển giao cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
phải trình cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục kỹ thuật và phê duyệt giá theo
quy định của pháp luật về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh để làm cơ sở thanh
toán đối với dịch vụ kỹ thuật đó.
Điều 46. Thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài giờ hành chính hoặc vào ngày nghỉ,
ngày lễ
1.
Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế
thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế.
2.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên
môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được
hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông
báo bằng văn bản cho cơ quan quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn và cơ quan bảo
hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ít nhất 03 ngày
làm việc trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh ngoài giờ hành
chính hoặc vào ngày nghỉ, ngày lễ để làm cơ sở thực hiện và thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 47. Thanh
toán chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
1.
Mức thanh toán chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế được
thực hiện theo quy định tại Điều 39 Nghị định này.
2.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân áp dụng mức thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh của quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều
39 Nghị định này thì thực hiện như sau:
a)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu được thanh toán theo giá thực tế
nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh hoặc của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh trong trường
hợp không có giá của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu của Nhà nước
trên địa bàn tỉnh;
b)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản được thanh toán theo giá thực tế nhưng
không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh cùng cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Trường hợp cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của dịch
vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch
vụ kỹ thuật đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu của Nhà nước trên
địa bàn tỉnh;
c)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu được thanh toán theo giá thực tế nhưng
không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh cùng cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Trường hợp, cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của
Nhà nước trên địa bàn tỉnh;
d)
Trường hợp chưa có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền
quy định hoặc phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa
bàn tỉnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân được thanh toán theo nguyên tắc
quy định tại các điểm a, b và c khoản này theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước
thuộc một trong các tỉnh giáp ranh. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của
Nhà nước thuộc các tỉnh giáp ranh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
đó thì thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền
phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh khác
trên toàn quốc.
Điều 48. Mức
thanh toán trong trường hợp dịch vụ kỹ thuật đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
chỉ định và thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người
bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật
1.
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, thiết bị y tế,
khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất đã sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ
thuật đó đang được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
và giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu; đối với chi phí máu, chế phẩm
máu thanh toán theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2.
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí tiền lương, tiền công, phụ cấp, các
khoản đóng góp và phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật (nếu có) thực tế theo mức do Bộ
trưởng Bộ Y tế quy định trên cơ sở cơ cấu giá của dịch vụ kỹ thuật mà cơ sở
đang được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.
Điều 49. Thanh
toán chi phí mua thuốc, hóa chất, vật tư xét nghiệm, thiết bị y tế cho cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi thường xuyên
và chi đầu tư, đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi thường xuyên và các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân thuộc trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 55 của
Luật Đấu thầu năm 2023 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 90/2025/QH15
Trường
hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi thường
xuyên và chi đầu tư, đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi thường xuyên và
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân không chọn áp dụng quy định của Luật Đấu
thầu đối với mua thuốc, hóa chất, vật tư xét nghiệm, thiết bị y tế và thuộc trường
hợp thanh toán theo quy định tại khoản 3 Điều 39 Nghị định này, quỹ bảo hiểm y
tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm
y tế theo đơn giá mua nhưng không cao hơn đơn giá theo kết quả lựa chọn nhà thầu
còn hiệu lực tại thời điểm thanh toán của thuốc cùng tên thương mại, hãng sản
xuất, xuất xứ, nồng độ, hàm lượng, đường dùng, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật, dạng
bào chế, đơn vị tính hoặc của cùng hóa chất, vật tư xét nghiệm, thiết bị y tế
có cùng hãng sản xuất, xuất xứ, tiêu chí kỹ thuật theo nguyên tắc và thứ tự ưu
tiên như sau:
1.
Kết quả mua sắm tập trung quốc gia, kết quả đàm phán giá.
2.
Kết quả mua sắm tập trung trên địa bàn tỉnh.
3.
Kết quả mua sắm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên
môn kỹ thuật trên cùng địa bàn tỉnh với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.
4.
Trường hợp không có đơn giá quy định tại khoản 3 Điều này, quỹ bảo hiểm y tế
thanh toán theo nguyên tắc như sau:
a)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu được thanh toán theo đơn giá trúng thầu
thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp cơ bản trên địa bàn tỉnh.
Trường hợp không có đơn giá trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà
nước cấp cơ bản, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán theo đơn giá trúng
thầu thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp chuyên sâu trên
địa bàn tỉnh;
b)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản được thanh toán theo đơn giá trúng thầu
thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp ban đầu trên địa bàn
tỉnh. Trường hợp không có đơn giá trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của
Nhà nước cấp ban đầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán theo đơn giá
thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp chuyên sâu trên địa
bàn tỉnh;
c)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu được thanh toán theo đơn giá trúng thầu
thấp nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản
trên địa bàn tỉnh.
5.
Trường hợp không có đơn giá quy định tại khoản 4 Điều này, quỹ bảo hiểm y tế
thanh toán theo đơn giá trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước,
kết quả mua sắm tập trung trên địa bàn tỉnh giáp ranh theo thứ tự ưu tiên sau:
a)
Theo kết quả mua sắm tập trung trên địa bàn;
b)
Kết quả mua sắm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên
môn kỹ thuật với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;
c)
Theo nguyên tắc quy định tại các điểm a, b và c khoản 4 Điều này.
6.
Trường hợp không có đơn giá quy định tại khoản 5 Điều này, quỹ bảo hiểm y tế
thanh toán theo đơn giá trúng thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước,
kết quả mua sắm tập trung trên địa bàn tỉnh khác trên toàn quốc theo nguyên tắc
quy định tại các điểm a, b và c khoản 5 Điều này.
Điều 50. Thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với một số trường hợp
1.
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người đã hiến
bộ phận cơ thể người mà chưa có thẻ bảo hiểm y tế:
a)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng chức năng tra cứu thông tin mã thẻ bảo hiểm
y tế tạm thời trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để lấy
thông tin mã thẻ bảo hiểm y tế tạm thời, tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội
thanh toán theo quy định. Trường hợp người bệnh chưa được cấp mã thẻ tạm thì cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh nhập đầy đủ thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam để Cổng cấp tự động mã thẻ tạm;
b)
Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm kiểm tra thông tin mã thẻ bảo hiểm y tế
tạm thời; thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.
2.
Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh cần phải có
nhân viên y tế đi kèm và có sử dụng thuốc, thiết bị y tế theo yêu cầu chuyên
môn trong quá trình vận chuyển thì chi phí thuốc, thiết bị y tế được tổng hợp
vào chi phí điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển người bệnh
đi.
3.
Trường hợp người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng cần phải tiếp tục
sử dụng thuốc sau khi ra viện theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quỹ
bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc trong phạm vi được hưởng và mức hưởng
theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp khoản
chi thuốc này vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh trước khi ra viện.
4.
Trường hợp khi đến khám bệnh, chữa bệnh thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh còn
giá trị sử dụng nhưng khi đang điều trị nội trú hoặc đang điều trị ban ngày hoặc
đang điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà thẻ bảo hiểm y tế hết
hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện tối đa 15 ngày kể từ
ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Khi ra viện, kết thúc lượt khám bệnh,
chữa bệnh, người bệnh có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế nối tiếp với thời hạn của
thẻ bảo hiểm y tế đã hết hạn.
5.
Các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm
y tế đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 và kết thúc lượt khám bệnh,
chữa bệnh, ra viện kể từ ngày 01 tháng 01 năm sau thì thực hiện như sau:
a)
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm sau;
b)
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước.
6.
Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh mà xuất
trình thông tin thẻ muộn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thông
tin thẻ bảo hiểm y tế. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian người bệnh
chưa xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán
trực tiếp theo thủ tục quy định tại Điều 56 và mức thanh toán quy định tại Điều
57 của Nghị định này.
Điều 51. Từ chối
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.
Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là việc cơ quan bảo
hiểm xã hội từ chối thanh toán đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế được xác định không đúng quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và khám bệnh,
chữa bệnh trong quá trình giám định và trước khi thanh toán cho cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
2.
Việc từ chối thanh toán phải nêu rõ căn cứ, lý do từ chối, số tiền bị từ chối
thanh toán trong biên bản giám định, bao gồm cả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trên môi trường điện tử
được trả tự động khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu. Đại diện cơ quan bảo
hiểm xã hội và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất ký biên bản giám
định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế làm cơ sở quyết toán trong khoảng
thời gian quy định tại điểm b khoản 2 Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế.
3.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền kiến nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét lại
việc từ chối thanh toán đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
hoặc kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo quy định của pháp
luật.
Điều 52. Thu hồi
chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.
Việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện đối với
các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã thanh toán nhưng được phát hiện
không đúng quy định của pháp luật qua công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm toán,
giải quyết vướng mắc, xử lý vi phạm pháp luật của cơ quan có thẩm quyền và phát
hiện trong quá trình tổ chức thực hiện.
2.
Căn cứ vào kết luận, kết quả xử lý của cấp có thẩm quyền theo quy định tại khoản
1 Điều này, giám đốc cơ quan bảo hiểm xã hội ban hành văn bản thu hồi chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền. Văn bản thu hồi phải nêu
rõ căn cứ pháp lý thu hồi, nội dung vi phạm, số tiền bị thu hồi, thời hạn thực
hiện thu hồi, trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan tới chi phí bị thu hồi.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm nộp lại phần kinh phí bị thu hồi vào
Quỹ bảo hiểm y tế.
3.
Phần kinh phí thu hồi được hạch toán vào năm thực hiện thu hồi.
4.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền kiến nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét lại
việc thu hồi đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc kiến
nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật.
5.
Trường hợp việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong công
tác thanh tra, kiểm tra, kiểm toán và xử lý vi phạm pháp luật của cơ quan nhà
nước có thẩm quyền có quy định khác với Điều này thì áp dụng theo quy định đó.
Điều 53. Trách
nhiệm của các bên liên quan trong việc từ chối thanh toán, thu hồi chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.
Cơ quan, tổ chức, cá nhân bị từ chối thanh toán, bị đề nghị thu hồi chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm thực hiện theo quyết định của
cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc theo kết quả giải quyết cuối cùng của cơ quan có
thẩm quyền theo quy định của pháp luật.
2.
Khi giải quyết việc từ chối thanh toán, thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế, cơ quan giải quyết phải xác định rõ trách nhiệm và việc xử lý hoặc
kiến nghị xử lý trách nhiệm của cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan theo quy
định của pháp luật.
3. Trường hợp việc
từ chối thanh toán, thu hồi không đúng quy định của pháp luật thì cơ quan bảo
hiểm xã hội từ chối thanh toán, thu hồi phải có trách nhiệm thanh toán bổ sung,
hoàn trả cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Chương IX
THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA
BỆNH
GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ NGƯỜI
THAM GIA
BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 54. Các trường
hợp cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm c khoản
2 Điều 31 của Luật Bảo hiểm y tế
Cơ
quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y
tế theo phạm vi hưởng và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế
trong các trường hợp sau đây:
1.
Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình
được thông tin thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện.
2.
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ
Công an bị mất thẻ bảo hiểm y tế nhưng chưa được cấp lại hoặc thông tin thẻ bảo
hiểm y tế của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan bảo hiểm xã hội
đính chính, sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.
3.
Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm
y tế nhưng chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp quy định tại khoản
1 Điều 50 của Nghị định này. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí
khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng kể từ ngày được xác
định thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được thanh toán do
chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế.
4.
Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh,
chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định
của pháp luật về bảo hiểm y tế.
5.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với người đã thay đổi thuộc
nhóm đối tượng có mức hưởng bảo hiểm y tế cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ bảo
hiểm y tế mới, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí chênh lệch giữa hai mức
hưởng trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế.
6.
Trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại các Điều 58
và 59 của Nghị định này. Đối với đối tượng theo quy định tại các điểm a, b, c
và đ khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế, việc thanh toán chi phí thuốc, thiết
bị y tế thực hiện theo quy định tại Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01 tháng 9
năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của
Luật Bảo hiểm y tế đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người làm
công tác cơ yếu được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP ngày 31
tháng 3 năm 2025 của Chính phủ.
7.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian thẻ
bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của
Nghị định này mà không do lỗi của người tham gia bảo hiểm y tế, người bệnh được
thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng
và mức hưởng theo đúng đối tượng.
Điều 55. Hồ sơ đề
nghị thanh toán trực tiếp
1.
Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo
Nghị định này.
2.
Các giấy tờ là bản chụp gồm:
a)
Thẻ bảo hiểm y tế hoặc mã số bảo hiểm y tế đối với trường hợp có thông tin về
thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại điểm
b khoản 1 Điều 37 của Nghị định này. Trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 54 của
Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng
mới cao hơn;
b)
Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh
đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh);
c)
Đơn thuốc (nếu có).
3.
Hóa đơn và bảng kê chi phí.
4.
Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 của Nghị định này, hồ sơ đề nghị thanh
toán trực tiếp ngoài các quy định tại các khoản 2 và 3 Điều này còn bao gồm các
hồ sơ như sau:
a)
Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị
y tế;
b)
Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số
11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp
cho người bệnh.
Điều 56. Quy
trình, thủ tục thanh toán trực tiếp
1.
Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh,
chữa bệnh kê khai đầy đủ thông tin theo văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp
theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này (bao gồm việc tích chọn
nhận chi phí thanh toán trực tiếp tại bộ phận một cửa của cơ quan bảo hiểm xã hội
hoặc qua số tài khoản cá nhân được kê khai theo Mẫu số 10), đồng thời nộp hồ sơ
theo quy định tại các khoản 2, 3 và 4 Điều 55 của Nghị định này trên Cổng dịch
vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc nộp trực tiếp
tại bộ phận một cửa hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính đến bảo hiểm xã hội trên địa
bàn nơi người bệnh cư trú hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ hoặc cơ quan
bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh nơi bệnh nhân điều trị.
2.
Cổng dịch vụ công quốc gia hoặc qua ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội trả tự
động Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả thanh toán trực tiếp cho người bệnh
hoặc thân nhân của người bệnh hoặc cán bộ tiếp nhận hồ sơ tại bộ phận một cửa của
cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp kiểm tra hồ sơ và cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và
hẹn trả kết quả thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh.
3.
Trường hợp không có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ, trong thời hạn 25 ngày, kể
từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày
ghi trên dấu công văn đến hoặc giấy tiếp nhận hồ sơ) cơ quan bảo hiểm xã hội phải
hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí cho người bệnh.
Chi phí thanh toán trực tiếp được trả bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản theo số
tài khoản của người bệnh được cung cấp tại văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp.
4.
Trường hợp có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ được thực hiện như sau:
a)
Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ (trường hợp nộp hồ sơ bản
giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu công văn đến hoặc giấy tiếp nhận hồ sơ), cơ
quan bảo hiểm xã hội phải có văn bản ghi cụ thể nội dung cần sửa đổi, bổ sung gửi
người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh;
b)
Trong thời hạn 20 ngày kể từ ngày nhận được văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung
(trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu công văn đến hoặc
giấy tiếp nhận hồ sơ), người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm
sửa đổi, bổ sung hồ sơ và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để xem xét;
c)
Trong thời hạn 20 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ sửa đổi, bổ sung đáp ứng đủ điều
kiện theo quy định (trường hợp nộp hồ sơ bản giấy căn cứ theo ngày ghi trên dấu
công văn đến hoặc giấy tiếp nhận hồ sơ), cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện
thanh toán chi phí cho người bệnh. Chi phí thanh toán trực tiếp bằng tiền mặt
hoặc chuyển khoản theo số tài khoản của người bệnh được cung cấp tại văn bản đề
nghị thanh toán trực tiếp.
Điều 57. Mức
thanh toán trực tiếp đối với trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 2
Điều 31 của Luật Bảo hiểm y tế
1.
Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp
cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định
là tuyến huyện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ dưới
50 hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, trừ trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp
cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định
là tuyến tỉnh và không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường
hợp cấp cứu), mức thanh toán như sau:
a)
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo
chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định
nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b)
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi
phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định
nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
2.
Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền
xác định là tuyến tỉnh hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ
50 điểm đến dưới 70 điểm không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
(trừ trường hợp cấp cứu), quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế
trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa
không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
3.
Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ
trường hợp cấp cứu), quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm
vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá
2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
4.
Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại khoản 1
Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế, không xuất trình được thông tin thẻ bảo hiểm y
tế hoặc xuất trình thông tin thẻ muộn trước khi kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh,
ra viện trừ trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 54 của Nghị định này và khoản
5 Điều này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được
hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế trong thời gian người bệnh chưa xuất trình
thông tin thẻ bảo hiểm y tế, nhưng tối đa không quá mức cụ thể như sau:
a)
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, mức tối đa không quá 0,15 lần mức
lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b)
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, mức tối đa không quá 0,5 lần mức lương
cơ sở tại thời điểm ra viện.
5.
Trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế quy định
tại khoản 1 Điều 38 của Nghị định này, đối tượng quy định tại các điểm a, b, c,
d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng.
Điều 58. Thuốc,
thiết bị y tế thuộc trường hợp được thanh toán trực tiếp cho người bệnh khi người
bệnh tự mua
1.
Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2.
Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế
đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế
ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định
số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết
bị y tế được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 03 tháng 3
năm 2023 và Nghị định số 04/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Chính phủ.
Điều 59. Điều kiện
thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp người bệnh tự mua
thuốc, thiết bị y tế
Tại
thời điểm kê đơn, chỉ định thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải đáp ứng
toàn bộ điều kiện theo quy định sau đây:
1.
Tại thời điểm người bệnh được kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
không có sẵn thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 43 của
Nghị định này và thuộc trường hợp quy định sau đây:
a)
Đối với thuốc: không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được
kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế
hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;
b)
Đối với thiết bị y tế: không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng
và không có thiết bị y tế để thay thế.
2.
Không thể chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong
các trường hợp sau đây:
a)
Tình trạng sức khỏe, bệnh lý của người bệnh được xác định không đủ điều kiện để
chuyển;
b)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời
gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm;
c)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh cấp chuyên sâu hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật cao nhất trên địa bàn tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương.
3.
Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4.
Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi
chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
5.
Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi
của người tham gia bảo hiểm y tế và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.
6.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp phiếu xác nhận tình trạng
thiếu thuốc, thiết bị y tế theo Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định
này cho người bệnh để làm cơ sở thanh toán.
Điều 60. Mức
thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp người bệnh tự mua
thuốc, thiết bị y tế
1.
Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như
sau:
a)
Đối với thuốc: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi
trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có
quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện
thanh toán;
b)
Đối với thiết bị y tế: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được
ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp
thiết bị y tế có quy định mức thanh toán thì thanh toán không vượt quá mức
thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.
2.
Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được
vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất khi thực hiện thanh toán đối
với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.
Trường
hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người
bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo
hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực tại thời điểm thanh toán
theo thứ tự ưu tiên như sau:
a)
Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;
b)
Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;
c)
Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà
nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn. Trường hợp không có kết quả lựa
chọn nhà thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên
môn kỹ thuật trên địa bàn, căn cứ vào kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước khác trên địa bàn;
d)
Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên toàn quốc. Trường
hợp không có kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của
Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên toàn quốc, căn cứ vào kết quả lựa chọn
nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác của Nhà nước trên
toàn quốc.
3.
Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện khấu trừ chi phí bảo hiểm y tế thanh toán của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau:
a)
Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế được tính trong giá dịch vụ khám bệnh,
chữa bệnh: thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng mức thanh toán theo quy định tại các
khoản 1 và 2 Điều này;
b)
Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ
khám bệnh, chữa bệnh: không thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c) Chi phí thuốc,
thiết bị y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh được
tính trong dự kiến chi của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Chương X
QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 61. Phân bổ
và sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế
1.
Phân bổ 92% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là
quỹ khám bệnh, chữa bệnh) được sử dụng cho các nội dung sau đây:
a)
Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm
y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;
b)
Trích để lại cho các cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ
chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện theo quy định tại Điều 63 của Nghị định này.
2.
Phân bổ 8% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng và chi tổ chức và hoạt động
bảo hiểm y tế được quy định như sau:
a)
Mức trích quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích chi tổ chức và hoạt
động bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm b khoản này, tối thiểu bằng 4% số tiền
đóng bảo hiểm y tế;
b)
Chi tổ chức và hoạt động bảo hiểm y tế tối đa bằng 4% số tiền đóng bảo hiểm y tế.
Sau khi Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội thông qua quyết toán năm chi tổ chức
và hoạt động bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã
hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung số kinh phí không sử dụng hết vào quỹ dự
phòng để điều tiết chung. Thủ tướng Chính phủ quyết định về mức chi tổ chức và
hoạt động bảo hiểm y tế cụ thể cho từng năm.
Điều 62. Mức chi
cho khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu
1.
Số tiền trích để lại cho cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp gồm:
a)
Trích 5% số thu bảo hiểm y tế tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi hoặc học
sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục, công thức tính như sau:
Số
tiền trích = 5% x (Nsố người x M bảo hiểm y tế x L cơ sở x Th)
Trong
đó:
-
Nsố người: Tổng số trẻ em dưới 6 tuổi; học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ
sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp có tham gia bảo hiểm y tế.
-
Mbảo hiểm y tế: Mức đóng bảo hiểm y tế áp dụng đối với đối tượng trẻ em dưới 6
tuổi hoặc học sinh, sinh viên theo quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 6 của
Nghị định này.
-
L cơ sở: Mức lương cơ sở tại thời điểm đóng bảo hiểm y tế.
-
Th: Số tháng đóng bảo hiểm y tế.
Định
kỳ 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm
chuyển số tiền quy định tại điểm này cho cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề
nghiệp và tổng hợp vào quyết toán quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b)
Trích 1% tính trên số tiền đóng bảo hiểm y tế hằng tháng cho người lao động tại
cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan bảo hiểm xã hội có
trách nhiệm thanh toán khoản chi này ngay sau khi nhận được tiền đóng bảo hiểm
y tế của cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp.
2.
Số tiền trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện theo
quy định tại khoản 1 Điều 63 của Nghị định này bằng 1% tính trên số tiền đóng bảo
hiểm y tế hằng tháng cho người lao động tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp. Cơ
quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán khoản chi này ngay sau khi nhận
được tiền đóng bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.
3.
Số tiền trích để lại cho người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ:
a)
Mức chi bằng 10% số thu bảo hiểm y tế tính trên số người làm việc trên tàu có
tham gia bảo hiểm y tế để mua tủ thuốc, thuốc, thiết bị y tế và các công cụ, dụng
cụ phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu, công thức tính như sau:
Số
tiền trích = 10% x (Nsố người x Mbảo hiểm y tế x L cơ sở x Th)
Trong
đó:
-
Nsố người: Số người tham gia bảo hiểm y tế làm việc trên tàu đánh bắt.
-
Mbảo hiểm y tế: Mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thứ nhất trong hộ gia đình
theo quy định tại Điều 6 của Nghị định này.
-
L cơ sở: Mức lương cơ sở tại thời điểm đóng.
-
Th: Số tháng đóng bảo hiểm y tế;
b)
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh tổ chức mua và cấp cho các chủ tàu đánh bắt
xa bờ tủ thuốc, thuốc, thiết bị y tế và các công cụ, dụng cụ. Cơ quan bảo hiểm
xã hội trích chuyển số tiền quy định tại điểm a khoản này cho cơ quan, tổ chức
được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh giao mua tủ thuốc, thuốc, thiết bị y tế
và các công cụ, dụng cụ; tổng hợp số tiền đã trích chuyển vào quyết toán quỹ
khám bệnh, chữa bệnh.
4.
Căn cứ vào nhu cầu thực tế và khả năng cân đối quỹ bảo hiểm y tế, Bộ trưởng Bộ
Y tế trình Chính phủ điều chỉnh mức trích chuyển kinh phí chi khám bệnh, chữa bệnh
trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Điều 63. Điều kiện,
nội dung chi, thanh quyết toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh trong công tác
chăm sóc sức khỏe ban đầu
1.
Cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp
(trừ cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh
nghiệp đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều
30 của Nghị định này) được cấp kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế để thực hiện khám
bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu khi có đủ các điều kiện sau
đây:
a)
Có ít nhất một người có đủ điều kiện làm việc chuyên trách hoặc kiêm nhiệm
trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Điều 19 của Luật
Khám bệnh, chữa bệnh;
b)
Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử trí
ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ
quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông
thường trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục
nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.
2.
Nội dung chi:
a)
Chi mua thuốc, thiết bị y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất phục vụ sơ cấp
cứu, xử trí ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên, các đối tượng do cơ quan,
tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích hoặc các trường hợp bệnh
thông thường trong thời gian học, làm việc tại cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục
nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;
b)
Chi mua sắm, sửa chữa thiết bị y tế thông thường phục vụ chăm sóc sức khỏe ban
đầu, tủ tài liệu quản lý hồ sơ sức khỏe tại cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục
nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;
c)
Chi mua tài liệu phục vụ hoạt động phòng ngừa dịch bệnh, vệ sinh phòng bệnh và
hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu.
3.
Thanh toán, quyết toán kinh phí:
a)
Đối với cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp công lập thực hiện hạch
toán các khoản chi khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu
vào chi phí thực hiện công tác y tế tại cơ sở và quyết toán với đơn vị quản lý
cấp trên theo quy định hiện hành;
b)
Đối với cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp ngoài công lập thực hiện
hạch toán các khoản chi khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe
ban đầu vào chi phí của cơ sở và quyết toán với đơn vị cấp trên (nếu có);
c)
Đối với doanh nghiệp, tổ chức kinh tế thực hiện mở sổ kế toán riêng để phản ánh
việc tiếp nhận kinh phí, sử dụng kinh phí, không tổng hợp vào quyết toán chi
phí của doanh nghiệp, tổ chức kinh tế;
d)
Đối với cơ quan, đơn vị khác thực hiện hạch toán các khoản chi khám bệnh, chữa
bệnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu vào chi phí thực hiện công tác y tế của cơ
quan, đơn vị và quyết toán với cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực thuộc (nếu
có) hoặc cơ quan tài chính cùng cấp theo quy định hiện hành.
4.
Cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp
được cấp kinh phí chi cho khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu
theo quy định tại Nghị định này có trách nhiệm sử dụng cho công tác chăm sóc sức
khỏe ban đầu, bảo đảm thuốc, thiết bị y tế phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ
ban đầu, không được sử dụng vào các mục đích khác, số kinh phí được cấp đến cuối
năm chưa sử dụng hết, được chuyển nguồn sang năm sau tiếp tục sử dụng, tổng hợp,
báo cáo việc quản lý, sử dụng kinh phí trong báo cáo kết quả hoạt động hằng năm
và không phải quyết toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.
5.
Bộ trưởng Bộ Y tế quy định danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
và danh mục thuốc, thiết bị y tế cơ bản trong chăm sóc sức khỏe ban đầu thuộc
phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế.
Điều 64. Quản lý
và sử dụng quỹ dự phòng
1.
Nguồn hình thành quỹ dự phòng
a)
Số tiền được trích hằng năm theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 61 của Nghị định
này;
b)
Các khoản thu chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế;
c)
Tiền lãi chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế;
d)
Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ bảo hiểm y tế;
đ)
Các khoản chi không đúng quy định phải thu hồi.
2.
Quỹ dự phòng được sử dụng như sau:
a)
Bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp số thu bảo
hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 1 Điều 61 của
Nghị định này nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm. Sau khi thẩm định
quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh
phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng;
b)
Tạm ứng, thanh toán bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phát
sinh năm trước quy định tại điểm b khoản 4 Điều 65 của Nghị định này;
c)
Hoàn trả ngân sách nhà nước kinh phí cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế.
3.
Trường hợp quỹ dự phòng không đủ để bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa bệnh theo
quy định tại khoản 2 Điều này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo Hội đồng quản
lý Bảo hiểm xã hội phương án giải quyết trước khi báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài
chính.
Bộ
Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Chính phủ các biện pháp giải quyết
để bảo đảm đủ và kịp thời nguồn kinh phí cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
theo quy định.
Điều 65. Lập dự
toán thu, chi, thông báo số dự kiến chi và quyết toán thu, chi quỹ bảo hiểm y tế
1.
Hằng năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phối hợp với Bảo hiểm xã hội Quân đội, Bảo
hiểm xã hội Công an nhân dân lập dự toán thu, chi quỹ bảo hiểm y tế, bao gồm:
chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chi tổ chức và hoạt động bảo hiểm y tế,
chi trích quỹ dự phòng từ số thu trong năm và chi trích quỹ dự phòng để chi trả
cho các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm trước cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đã chi cho người bệnh nhưng chưa thống nhất thanh toán do vướng mắc
(nếu có) và đầu tư từ số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế, trình Hội
đồng quản lý bảo hiểm xã hội thông qua và gửi về Bộ Tài chính trước ngày 20
tháng 7 hằng năm. Bộ Tài chính chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế tổng hợp trình Thủ
tướng Chính phủ trước ngày 30 tháng 11 hằng năm để giao dự toán thu, chi quỹ bảo
hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội Quân đội, Bảo hiểm xã hội
Công an nhân dân.
2.
Giao dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thông báo số dự kiến chi
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
a)
Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được quyết định giao dự toán thu, chi quỹ
bảo hiểm y tế của Thủ tướng Chính phủ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao dự toán
chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương tối đa bằng 92% dự toán thu số tiền đóng bảo hiểm y tế toàn quốc
sau khi trừ số dự toán Thủ tướng Chính phủ đã giao cho Bảo hiểm xã hội Quân đội,
Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân;
b)
Căn cứ quy định tại điểm c khoản này, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập dự kiến
chi gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế. Trên cơ sở đề nghị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và dự toán được giao, Bảo
hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thông báo số dự kiến chi khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh có số dự kiến chi trong năm tăng hoặc giảm so với số đã được
thông báo, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có văn bản gửi Bảo hiểm xã hội tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương trước ngày 15 tháng 10 hằng năm để tổng hợp, điều
chỉnh trong phạm vi dự toán được giao của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương;
c)
Số dự kiến chi được xác định trên cơ sở dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế được Thủ tướng Chính phủ giao và số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
thực tế năm trước liền kề, dự kiến tăng, giảm về số lượt khám bệnh, chữa bệnh,
chi phí bình quân khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế và các
thay đổi về chính sách, pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế;
d)
Trường hợp tổng số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh trong năm tăng hoặc giảm so với dự toán được Bảo hiểm xã hội
Việt Nam giao, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tổng hợp gửi
Bảo hiểm xã hội Việt Nam trước ngày 30 tháng 10 hằng năm để xem xét điều chỉnh
giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp,
xem xét điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa Bảo hiểm
xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trong phạm vi dự toán chi khám bệnh,
chữa bệnh và dự toán chi trích quỹ dự phòng được giao trong năm trước ngày 15
tháng 11 hằng năm để làm cơ sở điều chỉnh số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3.
Trường hợp số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế trong năm của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định vượt số dự kiến
chi (bao gồm số thông báo đầu năm và số điều chỉnh trong năm), cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh rà soát, có văn bản thuyết minh các nguyên nhân tác động đến việc số
chi khám bệnh, chữa bệnh vượt so với số dự kiến chi gửi Bảo hiểm xã hội và Sở Y
tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương chủ trì, phối hợp với Sở Y tế có trách nhiệm:
a)
Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh rà soát các nguyên nhân tác động đến việc
vượt số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo thuyết minh của cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh; rà soát các chi phí tăng cao hơn so với mức tăng bình
quân của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại
hình cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa trên địa bàn tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc;
b)
Rà soát, thống nhất xác định các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt
số dự kiến chi thực hiện theo đúng quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh
và bảo hiểm y tế được thanh toán và bổ sung kinh phí cho cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh; từ chối thanh toán đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh qua rà soát
xác định không thực hiện đúng quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và
bảo hiểm y tế.
Trường
hợp không thống nhất với việc từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh,
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền kiến nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương, Sở Y tế xem xét hoặc tổng hợp gửi Bộ Y tế để giải quyết
theo quy định của pháp luật;
c)
Trường hợp dự toán được Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao không đủ để bổ sung kinh
phí cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
được Thủ tướng Chính phủ giao.
4.
Trường hợp tổng số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế trong năm vượt
dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được Thủ tướng Chính phủ giao, Bảo
hiểm xã hội Việt Nam thực hiện như sau:
a)
Trường hợp số trích quỹ dự phòng từ số thu trong năm theo dự toán Thủ tướng
Chính phủ giao đủ để thanh toán bổ sung chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
vượt dự toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế từ nguồn quỹ dự phòng để thanh toán và báo cáo Hội đồng quản lý Bảo
hiểm xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính về kết quả thực hiện;
b)
Trường hợp số trích quỹ dự phòng từ số thu trong năm theo dự toán Thủ tướng
Chính phủ giao không đủ để thanh toán bổ sung chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế vượt dự toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo Hội đồng quản lý bảo hiểm
xã hội thông qua gửi Bộ Tài chính chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế trình Thủ tướng
Chính phủ xem xét, bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự
toán từ nguồn quỹ dự phòng (nếu có) và được quyết toán vào năm tài chính thực
hiện thanh toán.
Trong
thời gian chờ Thủ tướng Chính phủ phê duyệt, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện
tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được Hội đồng quản lý bảo
hiểm xã hội thông qua.
Sau
khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt, cơ quan bảo hiểm xã hội bổ sung phần
kinh phí còn lại cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c)
Trường hợp quỹ dự phòng không đủ bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, báo cáo Hội đồng quản lý thông qua
phương án bảo đảm nguồn tài chính cho việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
trước khi gửi Bộ Y tế để chủ trì phối hợp với Bộ Tài chính để báo cáo cấp có thẩm
quyền quyết định theo quy định tại khoản 3 Điều 64 của Nghị định này.
5.
Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện hằng quý theo đúng quy định tại các
khoản 1 và 2 Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế.
Trường
hợp các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã đề nghị thanh toán theo quy định có vướng
mắc thì thời gian giải quyết vướng mắc, thanh toán không quá 12 tháng kể từ
ngày cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
6.
Hằng năm, trước ngày 01 tháng 10, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm tổng
hợp và lập báo cáo quyết toán quỹ bảo hiểm y tế năm trước theo quy định tại Điều
32 của Luật Bảo hiểm y tế.
7. Các nội dung
về cơ chế tài chính của quỹ bảo hiểm y tế chưa quy định tại Nghị định này thì
thực hiện theo quy định của Chính phủ về cơ chế tài chính của quỹ bảo hiểm xã hội,
bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp.
Chương XI
ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN, CHUYỂN ĐỔI SỐ
TRONG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 66. Nguyên
tắc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong thực hiện bảo hiểm y tế
1.
Tuân thủ các quy định của pháp luật về ứng dụng công nghệ thông tin; quy định của
pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; pháp luật về bảo vệ bí mật nhà
nước và bí mật có liên quan; quy định của pháp luật về giao dịch điện tử, lưu
trữ và an toàn thông tin.
2.
Tuân thủ các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật, bảo đảm sự tương thích, thông suốt
và an toàn, tạo thuận lợi trong thực hiện giao dịch điện tử giữa cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội.
3.
Bảo đảm tính bảo mật, tính riêng tư đối với dữ liệu và thông tin khám bệnh, chữa
bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
4.
Bảo đảm hạ tầng kỹ thuật, đường truyền, phần mềm, nhân lực đáp ứng yêu cầu về ứng
dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong thực hiện bảo hiểm y tế.
5.
Bảo đảm khả năng kết nối liên thông, chia sẻ dữ liệu về bảo hiểm y tế với các hệ
thống công nghệ thông tin khác.
Điều 67. Nội
dung ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong thực hiện bảo hiểm y tế
1.
Ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
ở cấp Trung ương và cấp địa phương.
2.
Ứng dụng công nghệ thông tin để số hóa thông tin người tham gia bảo hiểm y tế.
3.
Ứng dụng công nghệ thông tin để xây dựng và thiết lập các phương thức thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
4.
Ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
5.
Ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác tạm ứng, giám định, thanh toán,
quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ quan bảo hiểm xã
hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
6.
Ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý, phân bổ quỹ bảo hiểm y tế,
thu, chi bảo hiểm y tế.
7.
Ứng dụng công nghệ thông tin trong thực hiện bảo hiểm y tế để phục vụ các nhiệm
vụ khác do Chính phủ chỉ đạo.
Điều 68. Trách
nhiệm của các cơ quan, đơn vị về ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số
trong thực hiện bảo hiểm y tế
1.
Trách nhiệm của Bộ Y tế:
Xây
dựng, quy định, ban hành các bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế; các tiêu chuẩn, định dạng dữ liệu, kết nối, liên
thông, trích chuyển dữ liệu điện tử trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế,
giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.
Trách nhiệm của Bộ Tài chính:
Chỉ
đạo, tổ chức triển khai việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong
quản lý, thực hiện chế độ, chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng
Quỹ bảo hiểm y tế.
3.
Bộ Công an có trách nhiệm bảo đảm kết nối, liên thông Cơ sở dữ liệu Quốc gia về
bảo hiểm với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư, xây dựng các tiện ích trên ứng dụng
định danh điện tử Quốc gia (VNeID) để phục vụ người dân, các cơ quan, đơn vị
liên quan trong việc giải quyết các chế độ, chính sách pháp luật về bảo hiểm y
tế.
4.
Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc Bộ Tài chính:
a)
Ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số để tạo thuận lợi, phục vụ người
dân, các cơ quan, tổ chức trong thực hiện chế độ, chính sách pháp luật về bảo
hiểm y tế;
b)
Xây dựng, triển khai hệ thống giám sát, cảnh báo trong thực hiện chế độ, chính
sách pháp luật về bảo hiểm y tế;
c)
Tổ chức thu, đóng bảo hiểm y tế trực tuyến, tích hợp thông báo tự động cho người
tham gia bảo hiểm y tế thông tin về thời hạn phải đóng, mức đóng cho lần tiếp
theo trước 10 ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn, tự động gia hạn thời gian tham
gia bảo hiểm y tế khi người tham gia bảo hiểm y tế đã đóng tiền tham gia bảo hiểm
y tế và thông báo kết quả đóng;
d)
Triển khai giám định, ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh trên môi trường điện tử;
đ)
Bảo đảm Cổng tiếp nhận dữ liệu hoạt động hiệu quả;
e)
Chia sẻ dữ liệu đầy đủ, chính xác, kịp thời từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm
với Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
5.
Trách nhiệm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
a)
Thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật;
b)
Bảo đảm duy trì tiêu chuẩn kết nối, liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế đã được xác thực với hệ thống thông tin, giám định bảo hiểm y tế của
cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định trong quá trình thực hiện hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế;
c) Chịu trách
nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, hợp pháp của dữ liệu; thực hiện bảo đảm
an toàn, bảo mật thông tin theo quy định của pháp luật.
Chương XII
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 69. Điều
khoản chuyển tiếp
1.
Trường hợp người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước ngày Nghị định này
có hiệu lực và kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh kể từ ngày Nghị định này có
hiệu lực thì áp dụng theo quy định của Nghị định này hoặc các quy định trước thời
điểm Nghị định này có hiệu lực theo hướng có lợi cho người bệnh về thủ tục và
quyền lợi bảo hiểm y tế.
2.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được cấp có thẩm quyền xác định thuộc đối
tượng tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng bảo
hiểm y tế trước ngày Nghị định này có hiệu lực mà thay đổi đối tượng do việc
sáp nhập đơn vị hành chính khi thực hiện sắp xếp tổ chức bộ máy của hệ thống
chính trị, người tham gia bảo hiểm y tế tiếp tục được ngân sách nhà nước đóng,
hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế và được hưởng quyền lợi theo đối tượng đã được xác định
tại văn bản của cấp có thẩm quyền cho đến khi hết thời hạn hiệu lực của văn bản
hoặc khi được xác định lại đối tượng theo văn bản mới.
3.
Trường hợp hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được ký trước ngày 01
tháng 7 năm 2025 mà còn hiệu lực sau ngày 01 tháng 7 năm 2025 thì được thực hiện
hết thời hạn hợp đồng đã ký, trừ trường hợp quy định tại Khoản 8 Điều này.
4.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân đã ký hợp đồng cung ứng thuốc,
hóa chất, vật tư xét nghiệm, thiết bị y tế trước ngày 01 tháng 07 năm 2025 theo
quy định của pháp luật về đấu thầu thì được sử dụng và thanh toán hết số lượng
thuốc, hóa chất, vật tư xét nghiệm, thiết bị y tế theo hợp đồng đã ký kết.
5.
Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế quy định tại các điểm e, h, i, k, o, r, s
và t khoản 3, các điểm a, b, d và g khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế và hồ
sơ liên quan đến việc lập danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đang được
các cơ quan cấp huyện giải quyết được chuyển cho Ủy ban nhân dân cấp xã để tiếp
tục thực hiện theo các văn bản quy phạm pháp luật đã được ban hành trước ngày
Nghị định này có hiệu lực cho đến khi có văn bản mới được ban hành.
6.
Trung tâm y tế quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương khi được sắp xếp lại theo tên gọi mới tiếp tục được áp dụng
quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế.
7.
Thay cụm từ “huyện đảo” tại điểm b khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế thành
cụm từ “đặc khu”.
8.
Trường hợp các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện sắp xếp, tổ chức lại, sáp
nhập, thay đổi tên gọi khi triển khai sắp xếp tổ chức bộ máy chính quyền địa
phương 02 cấp:
a)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiếp tục sử dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế đã được cấp có thẩm quyền quy định, phê duyệt, thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trước ngày các cơ sở được sắp xếp, tổ chức lại,
sáp nhập, thay đổi tên gọi để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế đến khi được cấp có thẩm quyền quy định, phê duyệt giá cho các cơ sở mới;
b)
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải cấp mới hoặc cấp lại hoặc cấp điều
chỉnh giấy phép hoạt động, trong thời gian thực hiện thủ tục cấp mới hoặc cấp lại
hoặc cấp điều chỉnh giấy phép hoạt động theo quy định, các giấy phép hoạt động
đã được cấp cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước ngày được sắp xếp, tổ chức
lại, sáp nhập, thay đổi tên gọi tiếp tục được sử dụng cho các cơ sở cũ và mới để
thực hiện khám bệnh, chữa bệnh và duy trì hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế đã được ký cho đến khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế cho cơ sở mới theo giấy phép hoạt động mới. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
có trách nhiệm bảo đảm chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh;
c)
Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của người tham gia bảo hiểm
y tế và số lượng thẻ bảo hiểm y tế đã phân bổ cho các cơ sở đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trước ngày được sắp xếp, tổ chức lại, sáp nhập,
thay đổi tên gọi được tiếp tục sử dụng cho cơ sở mới đến khi có hướng dẫn của Sở
Y tế;
d)
Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, con dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, con dấu
của cơ sở đứng tên ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trước ngày được
sắp xếp, tổ chức lại, sáp nhập, thay đổi tên gọi được tiếp tục sử dụng đến khi
cơ sở mới được cấp mã mới, con dấu mới; Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị
thu hồi con dấu cũ mà chưa được cấp con dấu mới thì được phép hoàn thiện thủ tục
sau khi có con dấu mới;
đ)
Thẻ bảo hiểm y tế và các thông tin thẻ bảo hiểm y tế có nội dung thay đổi do sắp
xếp, tổ chức lại, sáp nhập, thay đổi tên gọi được tiếp tục sử dụng đến khi được
cơ quan có thẩm quyền điều chỉnh;
e)
Căn cứ yêu cầu thực tiễn tại địa phương, Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương quyết định giải pháp xử lý các tình huống phát sinh để bảo đảm
duy trì hoạt động ổn định của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong giai đoạn
chuyển tiếp khi sắp xếp, tổ chức lại, sáp nhập, thay đổi tên gọi cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh; phân công đơn vị đầu mối chịu trách nhiệm đại diện xử lý các vấn đề
phát sinh đến việc thực hiện hợp đồng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế, mua sắm, bảo đảm cung ứng thuốc, thiết bị y tế và giải quyết các
vướng mắc phát sinh liên quan trong quá trình chuyển giao cho đến khi các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động mới và ký hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế mới.
9.
Việc triển khai xác thực dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế thực hiện chậm nhất từ ngày 01 tháng 01 năm 2026.
Điều 70. Hiệu lực
thi hành
1.
Nghị định này có hiệu lực từ ngày 15 tháng 8 năm 2025, trừ quy định tại khoản 2
và khoản 3 Điều này.
2.
Các điều từ Điều 1 đến Điều 11, các điều 14, 15, 17, 18, 19, từ Điều 22 đến Điều
36, từ Điều 39 đến Điều 44, các điều 49 và 50, từ Điều 54 đến Điều 61, các điều
69, 70, 71 và 72 của Nghị định này có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2025.
3.
Khoản 8 Điều 69 của Nghị định này có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2025 đến hết
31 tháng 12 năm 2025.
4.
Bãi bỏ các điều, khoản của các văn bản sau đây từ ngày 01 tháng 7 năm 2025:
a)
Các điều từ Điều 1 đến Điều 12, các khoản 1, 2, 3, 4, 5 và 6 Điều 14, từ Điều
16 đến Điều 26, các khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9 và 11 của Điều 27, từ Điều 28
đến Điều 36 và toàn bộ các mẫu tại Phụ lục ban hành kèm theo của Nghị định số
146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng
dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ
sung bởi Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 của Chính phủ và
Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Chính phủ;
b)
Các khoản 3 và 4 Điều 95 của Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm
2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu
thầu về lựa chọn nhà thầu;
c)
Khoản 5 Điều 4 của Nghị định số 74/2025/NĐ-CP ngày 31 tháng 3 năm 2025 của
Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01
tháng 9 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số
điều của Luật Bảo hiểm y tế đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người
làm công tác cơ yếu.
5.
Bãi bỏ các văn bản sau đây từ ngày 15 tháng 8 năm 2025:
a)
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định
chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
b)
Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ
sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật
Bảo hiểm y tế;
c)
Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ
sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều Luật Bảo
hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP
ngày 19 tháng 10 năm 2023 của Chính phủ.
6.
Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Nghị định này bị thay thế hoặc sửa đổi,
bổ sung thì thực hiện theo văn bản thay thế hoặc văn bản đã được sửa đổi, bổ
sung.
Điều 71. Trách
nhiệm tổ chức thực hiện
1.
Bộ Y tế có trách nhiệm:
a)
Hướng dẫn tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
b)
Hướng dẫn việc lập danh sách đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý; việc xác định,
lập danh sách đối tượng quy định tại các điểm h, r, s và t khoản 3 Điều 12 của
Luật Bảo hiểm y tế;
c)
Hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tăng cường ứng dụng công nghệ thông
tin trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; ký số, xác thực và chuyển dữ liệu
đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về hệ thống tiếp
nhận dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bộ Y tế và hệ thống thông
tin giám định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để phục vụ quản lý bảo hiểm y tế và
giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
d)
Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các đơn vị mua sắm tập trung thực hiện
nghiêm các quy định có liên quan đến mua sắm, đấu thầu để bảo đảm cung ứng kịp
thời thuốc, hóa chất, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia
bảo hiểm y tế, thực hành tiết kiệm, chống lãng phí;
đ)
Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuân thủ các quy định của pháp luật về
khám bệnh, chữa bệnh, các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; các quy định của
pháp luật liên quan đến việc cung ứng dịch vụ kỹ thuật y tế bảo đảm chất lượng,
hiệu quả và tiết kiệm;
e)
Chủ trì, phối hợp Bộ Tài chính xây dựng báo cáo Chính phủ trình Quốc hội về
tình hình thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, trong đó có tình hình quản
lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế đột xuất, định kỳ hoặc hằng năm;
g)
Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan kiểm tra việc thực hiện chính sách,
pháp luật về bảo hiểm y tế;
h)
Ban hành tài liệu hướng dẫn lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc xác định số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế vượt dự kiến chi được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.
2.
Bộ Tài chính có trách nhiệm:
a)
Cân đối, bố trí ngân sách trung ương hỗ trợ cho các địa phương chưa tự cân đối
được ngân sách để bảo đảm nguồn thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo quy định
của pháp luật về ngân sách nhà nước;
b)
Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật bảo hiểm y tế, quản
lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền quản lý;
c)
Quy định thẩm quyền ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ quan
bảo hiểm xã hội phù hợp chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo
hiểm Xã hội Việt Nam;
d)
Ban hành các biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế, quy định cụ thể về trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế;
đ)
Báo cáo về tình hình quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hằng năm và gửi Bộ Y
tế để tổng hợp theo quy định.
3.
Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban Cơ yếu Chính phủ có trách nhiệm hướng dẫn thực
hiện bảo hiểm y tế đối với các đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc
phòng, Bộ Công an khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Nghị định này; hướng dẫn
xác định đối tượng thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu
quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định này.
4.
Bộ Nội vụ có trách nhiệm:
a)
Hướng dẫn việc xác định, lập danh sách đối tượng do Bộ Nội vụ quản lý quy định
tại các điểm e, i, k, người đang sinh sống tại xã đảo, đặc khu tại điểm o khoản
3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;
b)
Kiểm tra việc thực hiện quy định của pháp luật về trách nhiệm tham gia bảo hiểm
y tế của người sử dụng lao động, người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 của
Luật Bảo hiểm y tế và các đối tượng quy định tại điểm a khoản này, trừ đối tượng
do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý.
5.
Bộ Giáo dục và Đào tạo có trách nhiệm hướng dẫn việc xác định và lập danh sách
đối tượng quy định tại điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế.
6.
Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch có trách nhiệm xác định và hướng dẫn lập danh
sách đối tượng quy định tại điểm h khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế và
khoản 3 Điều 5 Nghị định này.
7.
Bộ Nông nghiệp và Môi trường có trách nhiệm:
a)
Nghiên cứu, xây dựng tiêu chí xác định hộ gia đình nghèo; hộ gia đình cận
nghèo; hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức
sống trung bình phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội từng thời kỳ, trình Thủ
tướng Chính phủ ban hành;
b)
Hướng dẫn việc xác định, lập danh sách đối tượng do Bộ Nông nghiệp và Môi trường
quản lý đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ
gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số
và miền núi; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt
khó khăn tại điểm o khoản 3 và các điểm a và d khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm
y tế.
8.
Bộ Dân tộc và Tôn giáo có trách nhiệm hướng dẫn việc xác định, lập danh sách đối
tượng người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội
khó khăn quy định tại điểm o khoản 3 và điểm g khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm
y tế.
9.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc Bộ Tài chính có trách nhiệm:
a)
Chỉ đạo cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp ký hợp đồng với các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh có đủ điều kiện theo quy định tại Nghị định này; cung cấp biểu mẫu, hướng
dẫn cho Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc lập danh sách, quản lý danh sách tham
gia bảo hiểm y tế đối với đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý trên địa bàn;
b)
Chỉ đạo bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chủ động phối hợp
với Sở Y tế, Sở Tài chính và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên
địa bàn, địa bàn giáp ranh và các cơ quan liên quan giải quyết theo thẩm quyền
hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xem xét, xử lý kịp thời các vướng mắc phát
sinh trong thực hiện chính sách, pháp luật bảo hiểm y tế;
c)
Hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin đáp ứng việc tiếp nhận, giám định và phản
hồi kịp thời, thông suốt, đầy đủ cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về dữ liệu đề
nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; bảo đảm chính xác,
an toàn, bảo mật thông tin và quyền lợi của các bên liên quan;
d)
Bảo đảm hiệu quả của hoạt động giám định, năng lực của đội ngũ làm công tác
giám định bảo hiểm y tế; Chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo
kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về các chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đa khoa hoặc chuyên khoa để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra, rà soát theo
các quy định của pháp luật nhằm sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hợp lý, hiệu quả;
đ)
Tổng hợp kịp thời thông tin về số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính
của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục
trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
tra cứu, xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi
trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh; bảo đảm không ảnh hưởng tới
quyền lợi của người bệnh;
e)
Tổng hợp, báo cáo định kỳ, hằng năm hoặc báo cáo đột xuất theo yêu cầu của cơ
quan quản lý nhà nước về tình hình thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế;
tình hình thu, chi, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế và gửi Bộ Y tế, Bộ Tài
chính để tổng hợp theo quy định;
g)
Chia sẻ, chuyển giao dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho Bộ
Y tế đầy đủ, kịp thời để xây dựng, triển khai phương thức thanh toán và xây dựng
chính sách theo quy định của pháp luật;
h)
Cung cấp cho Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương số lượng, cơ cấu đối
tượng theo nhóm người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế ban đầu và thông tin thay đổi vào 15 ngày đầu mỗi quý (nếu có thay đổi)
theo Mẫu số 12 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
i)
Công khai và cập nhật kịp thời các yêu cầu, hướng dẫn về việc tiếp nhận, thông
báo sự cố, vướng mắc liên quan đến việc tiếp nhận dữ liệu, từ chối tiếp nhận dữ
liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên Cổng tiếp nhận dữ liệu trước
khi áp dụng trong giám định bảo hiểm y tế.
10.
Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm:
a)
Chỉ đạo, tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế tại địa
phương;
b)
Trình Hội đồng nhân dân cùng cấp bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho các đối
tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định hiện
hành;
c)
Chỉ đạo, đôn đốc và bảo đảm các điều kiện triển khai ứng dụng công nghệ thông
tin, chuyển đổi số, liên thông dữ liệu trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý theo đúng quy định;
d)
Chỉ đạo, chủ trì giải quyết các vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách,
pháp luật về bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm
xã hội trên địa bàn quản lý;
đ)
Tổ chức thực hiện đúng quy hoạch hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; chỉ đạo
kiểm tra việc tuân thủ điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế; đánh giá nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân và
khả năng đáp ứng của hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn và thực
hiện các giải pháp để bảo đảm cân đối, phù hợp giữa số lượng cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế với nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của người dân trên địa
bàn;
e)
Căn cứ khả năng ngân sách của địa phương và các nguồn kinh phí hợp pháp khác
trình Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quyết định mức hỗ
trợ đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng cao hơn mức hỗ trợ tối thiểu quy định
tại các điểm b, c, d, đ và e khoản 6 Điều 6 Nghị định này; mức hỗ trợ đóng bảo
hiểm y tế cho các đối tượng không được hưởng mức hỗ trợ quy định tại các điểm
b, c, d, đ và e khoản 6 Điều 6 Nghị định này; đối tượng được hỗ trợ và mức hỗ
trợ cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người tham gia
bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 72. Trách
nhiệm thi hành
Các Bộ trưởng,
Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy
ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và các tổ chức, cá nhân có
liên quan chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này.
Phụ
lục
(Kèm theo Nghị định số
188/2025/NĐ-CP
ngày 01 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ)
__________
|
STT |
Số thứ tự mẫu |
Tên mẫu |
|
1 |
Mẫu số 1 |
Bảng
tổng hợp đối tượng và kinh phí do ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng bảo
hiểm y tế |
|
2 |
Mẫu số 2 |
Tờ
khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế. |
|
3 |
Mẫu số 3 |
Danh
sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế |
|
4 |
Mẫu số 4 |
Danh
sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế |
|
5 |
Mẫu số 5 |
Hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế |
|
6 |
Mẫu số 6 |
Biên
bản thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế |
|
7 |
Mẫu số 7 |
Văn
bản đề nghị ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế |
|
8 |
Mẫu số 8 |
Bảng
kê danh mục thiết bị phần cứng, phần mềm bảo đảm việc kết nối liên thông để
trích chuyển dữ liệu điện tử trong thanh toán bảo hiểm y tế |
|
9 |
Mẫu số 9 |
Phiếu
chuyển dịch vụ cận lâm sàng |
|
10 |
Mẫu số 10 |
Giấy
đề nghị thanh toán trực tiếp |
|
11 |
Mẫu số 11 |
Phiếu
xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế |
|
12 |
Mẫu số 12 |
Danh
sách tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh |
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI..... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM |
BẢNG TỔNG
HỢP ĐỐI TƯỢNG VÀ KINH PHÍ DO NGÂN SÁCH
NHÀ NƯỚC ĐÓNG, HỖ TRỢ MỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Quý ... Năm ...
________
(Đơn vị tính: Thẻ; Đồng)
|
Số thứ tự |
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng |
Số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành |
Số tiền đóng bảo hiểm y tế tính
theo mức đóng quy định |
Số tiền do người tham gia đóng |
Số tiền ngân sách nhà nước đóng,
hỗ trợ |
Số tiền, Bộ Tài chính, Sở Tài
chính, Nội vụ, Y tế đã chuyển |
Số tiền Bộ Tài chính, Sở Tài
chính, Nội vụ, Y tế chưa chuyển |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4=2-3 |
5 |
6=4-5 |
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Trẻ
em dưới 6 tuổi |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Người
thuộc hộ gia đình nghèo |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Người
thuộc hộ gia đình cận nghèo |
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng |
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ ...%mức đóng |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Học
sinh, sinh viên |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Người
thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có
mức sống trung bình |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
......... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... ngày.... tháng...năm... |
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 1
Bảng tổng hợp đối tượng và kinh phí
do ngân sách nhà nước đóng,
hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế
1. Mục
đích: tổng hợp số đối tượng tham gia và số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ
đóng bảo hiểm y tế.
2. Trách
nhiệm lập: cơ quan Bảo hiểm xã hội.
3. Thời
gian lập: hằng quý.
4. Phương
pháp lập:
a) Chỉ tiêu
theo cột:
- Cột A:
ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng.
- Cột B:
ghi tên nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách nhà nước đóng, hỗ
trợ mức đóng.
- Cột 1:
ghi số lượng thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành.
- Cột 2:
ghi số tiền đóng bảo hiểm y tế tính theo mức đóng quy định.
- Cột 3:
ghi số tiền do người tham gia bảo hiểm y tế đóng.
- Cột 4:
ghi số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng (=cột 2 - cột 3).
- Cột 5:
ghi số tiền Bộ Tài chính, Sở Tài chính, Nội vụ, Y tế đã chuyển.
- Cột 6:
ghi số tiền Bộ Tài chính, Sở Tài chính, Nội vụ, Y tế chưa chuyển (= cột 4 - cột
5).
b) Chỉ tiêu
theo hàng: ghi theo thứ tự theo từng nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được
ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số bảo hiểm y tế:.................
__________
I. Đăng ký
tham gia bảo hiểm y tế lần đầu
[01]. Họ và
tên (viết chữ in hoa): ...................................[02]. Giới
tính: .........................
[03]. Ngày,
tháng, năm sinh: ........./ ......./............. [04]. Dân tộc:
..................................
[05]. Quốc
tịch: .................................. [06]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu:
........................
[07]. Điện
thoại: .................................. [08]. Email (nếu có):
..................................
[09]. Nơi
đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ..................................
[10]. Đăng
ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:
[10.1].
Nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử: - VssID □
-
Email □
[10.2].
Nhận thẻ bảo hiểm y tế bản giấy, địa chỉ: □
[10.2a]. Số
nhà, đường/phố, thôn/xóm: ..................................
[10.2b].
Xã, phường, đặc khu: .................................. [10.2c]. Tỉnh, thành
phố: ...................
II. Điều
chỉnh thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế
[11]. Nội
dung đề nghị điều chỉnh:
......................................................................................
............................................................................................................................................
[12]. Hồ sơ
kèm theo (nếu có):
...........................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
|
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ ........................................................... ........................................................... ........................................................... ........................................................... |
..., ngày... tháng... năm... ........................................................... ........................................................... ........................................................... ........................................................... |
Ghi chú:
- Người
tham gia tra cứu mã số bảo hiểm y tế tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn
- Trường
hợp triển khai tờ khai điện tử:
+ Các
trường thông tin đã được kết nối với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ
liệu Quốc gia về cư trú, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về bảo hiểm, các cơ sở dữ liệu
khác, ... trên Cổng dịch vụ công Quốc gia thì thông tin được tự động điền vào
tờ khai điện tử. Cá nhân chỉ điền thông tin chưa có trong cơ sở dữ liệu.
+ Trường
hợp người kê khai sử dụng Tài khoản định danh điện tử (VneID) mức độ 2 để đăng
nhập vào Cổng dịch vụ công Quốc gia để giải quyết các thủ tục trên môi trường
điện tử thì không phải ký tên vào tờ khai.
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 2
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông
tin bảo hiểm y tế
1. Mục
đích: người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu kê khai đầy đủ thông tin khi tra cứu
không thấy mã số bảo hiểm y tế hoặc người tham gia đề nghị điều chỉnh thông tin
đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (thông tin về nhân thân, nơi đăng ký khám, chữa
bệnh ban đầu,...).
2. Trách
nhiệm lập: Người tham gia.
3. Thời
gian lập: Khi người tham gia đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đề
nghị điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
4. Phương
pháp lập:
Người tham
gia tra cứu mã số bảo hiểm xã hội tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn
4.1. Trường
hợp người tham gia đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu: kê khai mục I:
a) Đối với
trường hợp người tham gia kê khai bản giấy:
[01]. Họ và
tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.
[02]. Giới
tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là
nữ thì ghi từ “nữ”).
[03]. Ngày,
tháng, năm sinh: ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc
căn cước công dân/định danh cá nhân hoặc hộ chiếu (đối với người mang quốc tịch
nước ngoài).
[04]. Dân
tộc: ghi dân tộc của người tham gia như trong giấy khai sinh; đối với người
mang quốc tịch nước ngoài để trống.
[05]. Quốc
tịch: ghi quốc tịch của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc căn cước
công dân/định danh cá nhân hoặc hộ chiếu (đối với người mang quốc tịch nước
ngoài).
[06]. Số
căn cước công dân/định danh cá nhân/Hộ chiếu: ghi căn cước công dân/định danh
cá nhân hoặc hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao
gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp số định danh cá nhân).
[07]. Điện
thoại: ghi số điện thoại của người tham gia hoặc số điện thoại để liên hệ với
người tham gia.
[08].
Email: ghi địa chỉ thư điện tử của người tham gia hoặc địa chỉ thư điện tử để
liên hệ với người tham gia (nếu có).
[09]. Nơi
đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (áp dụng đối với người tham gia bảo hiểm y tế
lần đầu): ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do người
tham gia lựa chọn theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội.
[10]. Đăng
ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính.
Trường hợp
đăng phương thức nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính bản điện tử: lựa
chọn nhận kết quả thông qua VssID hoặc Email.
Trường hợp
đăng phương thức nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính bản giấy: ghi cụ
thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/phố, thôn xóm;
xã/phường/đặc khu; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan bảo hiểm xã
hội trả thẻ bảo hiểm y tế hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.
b) Đối với
trường hợp kê khai trên Cổng dịch vụ công Quốc gia thì người tham gia chỉ kê
khai từ mục [06] đến mục [10]; từ mục [01] đến mục [05] thì hệ thống tự động
điền thông tin đã được kết nối với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ
liệu Quốc gia về cư trú, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về bảo hiểm,...
4.2. Trường
hợp người tham gia đề nghị điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế;
kê khai mục II (Điều chỉnh thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế) như sau:
[11]. Nội
dung đề nghị điều chỉnh: người tham gia ghi rõ nội dung đề nghị điều chỉnh
thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế như điều chỉnh thông tin nhân thân (họ
tên, ngày tháng năm sinh, số căn cước công dân/định danh cá nhân/Hộ chiếu,...),
cấp lại thẻ bảo hiểm y tế, điện thoại, email,....
[12]. Hồ sơ
kèm theo (nếu có): ghi tên các giấy tờ chứng minh.
Mẫu
số 3
|
ĐƠN
VỊ...................... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM |
DANH SÁCH
ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Số:
/...................; ngày ... tháng ...
năm ...
________
|
STT |
Họ và tên |
Mã số bảo hiểm y tế |
Số căn cước công dân/ Định danh
cá nhân |
Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban
đầu |
Mức đóng |
Tháng tham gia |
Tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ
(%) |
Loại thẻ bảo hiểm y tế |
Ghi chú |
|||||
|
Tiền lương |
Phụ cấp |
Các khoản phụ cấp lương và thu
nhập bổ sung |
Bản điện tử |
Bản giấy |
||||||||||
|
Chức vụ |
Thâm niên vượt khung (%) |
Thâm niên nghề (%) |
||||||||||||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
(1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
Đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu: kèm Mẫu số 2.
|
|
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ LẬP DANH
SÁCH |
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 3
Danh sách đối tượng tham gia bảo
hiểm y tế
1. Mục
đích: để kê khai các thông tin của người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký tham
gia, điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, cấp thẻ bảo hiểm y tế.
2. Trách
nhiệm lập: cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, Ủy ban nhân dân cấp xã, hoặc tổ chức
dịch vụ thu/Cơ sở giáo dục hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội quản lý người tham gia
bảo hiểm y tế.
3. Thời
gian lập: lập khi đơn vị bắt đầu tham gia đóng bảo hiểm y tế và khi có biến
động (tăng, giảm) về người tham gia, số tiền đóng bảo hiểm y tế.
4. Căn cứ
lập: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế (Mẫu số 2), biến động
về mức đóng và các hồ sơ, giấy tờ có liên quan.
5. Phương
pháp lập:
a) Phần
thông tin chung:
- Tên đơn
vị: ghi đầy đủ tên cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, Ủy ban nhân dân cấp xã, hoặc
tổ chức dịch vụ thu/Cơ sở giáo dục.
- Mã đơn
vị: ghi mã đơn vị do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp.
- Mã số
thuế: ghi mã số thuế do cơ quan thuế cấp.
- Địa chỉ:
ghi địa chỉ nơi đóng trụ sở.
b) Chỉ tiêu
theo cột:
- Cột A:
ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn.
- Cột B:
ghi rõ họ, tên của từng người tham gia.
- Cột 1:
ghi mã số bảo hiểm y tế của từng người tham gia.
- Cột 2:
ghi số căn cước công dân/định danh cá nhân của từng người tham gia.
- Cột 3:
ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã
hội
- Cột 4:
ghi tiền lương được hưởng:
+ Đối với
người lao động:
* Người lao
động thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì ghi bằng hệ số (bao
gồm cả hệ số chênh lệch bảo lưu nếu có).
Ví dụ: Tiền
lương ghi trong quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng làm việc là 2,34 thì ghi
2,34.
* Người lao
động thực hiện chế độ tiền lương do chủ sử dụng lao động quyết định thì ghi mức
lương theo công việc hoặc chức danh, bằng tiền đồng Việt Nam.
Ví dụ: mức
lương của người lao động là 52.000.000 đồng thì ghi 52.000.000 đồng.
+ Đối với
người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng
tháng: ghi tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp.
+ Đối với
người được ngân sách nhà nước đóng, ngân sách nhà nước hỗ trợ, người được tổ
chức bảo hiểm xã hội đóng theo mức lương cơ sở: ghi theo mức lương cơ sở.
+ Đối với
người thuộc hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình: ghi
mức đóng do người tham gia đóng theo thứ tự giảm dần mức đóng.
Ví dụ: Gia
đình ông Nguyễn Văn B, bà C (vợ ông B), anh D (con ông B) tham gia bảo hiểm y
tế từ ngày 01/01/2025 với thời gian 12 tháng, lương cơ sở là 2.340.000 đồng thì
số tiền ghi tại cột 6 như sau:
Ông B là:
2.340.000 đồng; Bà C là: 1.638.000 đồng; Anh D là: 1.404.000 đồng.
- Các cột
5, 6, 7: Ghi phụ cấp chức vụ; phụ cấp thâm niên vượt khung, thâm niên nghề bằng
tỷ lệ phần trăm (%) vào cột tương ứng, nếu không hưởng phụ cấp nào thì bỏ
trống.
- Cột 8:
Ghi phụ cấp lương và các khoản thu nhập bổ sung theo quy định của pháp luật lao
động (nếu có).
- Cột 9:
ghi tháng năm bắt đầu tham gia.
- Cột 10:
đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ, tham gia bảo hiểm y tế nhóm
tự đóng bảo hiểm y tế (nếu có) ghi tỷ lệ % ngân sách nhà nước hỗ trợ (bao gồm
cả ngân sách nhà nước địa phương hỗ trợ thêm); các đối tượng khác để trống.
- Cột 11,
12: người tham gia đăng ký nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy thì
đánh dấu X vào cột tương ứng.
- Cột 13:
ghi chú.
+ Đối với
người lao động: ghi số; ngày, tháng, năm của hợp đồng lao động, hợp đồng làm
việc (ghi rõ thời hạn hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc từ ngày, tháng, năm
đến ngày, tháng, năm) hoặc quyết định (tuyển dụng, tiếp nhận); tạm hoãn hợp
đồng lao động, nghỉ việc không hưởng lương, ... Ghi rõ thời gian (từ ngày,
tháng, năm đến ngày, tháng, năm) nghỉ ốm, đau, thai sản hưởng chế độ bảo hiểm
xã hội; đối với người lao động khi bị mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị
dài ngày đang trong thời gian nằm viện kèm theo giấy tờ chứng minh.
+ Đối với
đối tượng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn (nếu có): ghi giấy tờ
chứng minh như người có công, cựu chiến binh,...
+ Đối với
người chỉ tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách nhà nước hỗ trợ, tham gia bảo
hiểm y tế nhóm tự đóng bảo hiểm y tế: ghi số tháng thẻ bảo hiểm y tế có giá trị
sử dụng tương ứng với số tiền đóng.
c) Chỉ tiêu
theo hàng ngang:
- (1) Tăng:
+ Ghi thứ
tự tăng người tham gia bảo hiểm y tế.
+ Ghi thứ
tự tăng tiền lương.
- (2) Giảm:
+ Ghi thứ
tự giảm người tham gia bảo hiểm y tế.
+ Ghi thứ
tự giảm tiền lương.
Lưu ý:
Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì ghi cột B, cột 1,
cột 3 và ghi nội dung thay đổi vào cột 12, các cột khác bỏ trống.
d) Sau khi
hoàn tất việc kê khai, ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
DANH
SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên
chủ hộ: ....................................... Số điện thoại (nếu
có)......................
Địa chỉ: Số
nhà, đường/phố, thôn/xóm:
............................................................
Xã, phường,
đặc khu: ................................... Tỉnh, thành phố:
.............................
|
STT |
Họ và tên |
Mã số bảo hiểm y tế |
Số CCCD/ ĐDCN |
Ngày, tháng, năm sinh |
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh
ban đầu |
Tiền lương |
Quan hệ với chủ hộ |
Tỷ lệ NSNN hỗ trợ (%) |
Thẻ bảo hiểm y tế |
Ghi chú |
|
|
Bản điện tử |
Bản giấy |
||||||||||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số người đề nghị cấp thẻ bảo
hiểm y tế: ...........(Trong đó: ........... thẻ bảo hiểm y tế bản giấy)
|
|
Tôi cam đoan những nội dung kê
khai là đúng |
Ghi chú:
- Người
tham gia tra cứu mã số bảo hiểm y tế tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.
- Danh sách
thành viên Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế phải được cập nhật đúng thông tin
hộ gia đình trên Cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư hoặc Cơ sở dữ liệu Quốc gia
về cư trú hoặc thông tin cư trú trên tài khoản định danh điện tử (VneID).
- Trường
hợp triển khai tờ khai điện tử:
+ Các
trường thông tin đã được kết nối với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ
liệu Quốc gia về cư trú, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về bảo hiểm, các cơ sở dữ liệu
khác, ... trên Cổng dịch vụ công Quốc gia thì thông tin được tự động điền vào
tờ khai điện tử. Cá nhân chỉ điền thông tin chưa có trong cơ sở dữ liệu.
+ Trường
hợp người kê khai sử dụng tài khoản định danh điện tử (VneID) mức độ 2 để đăng
nhập vào Cổng dịch vụ công Quốc gia để giải quyết các thủ tục trên môi trường
điện tử thì không phải ký tên vào tờ khai.
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 4
Danh sách thành viên hộ gia đình
tham gia bảo hiểm y tế
1. Mục
đích: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các thành viên trong hộ gia đình khi
đăng ký tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.
2. Trách
nhiệm lập: đại diện thành viên hộ gia đình.
3. Thời
gian lập: khi thành viên hộ gia đình cùng tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức
hộ gia đình trong năm tài chính để giảm trừ mức đóng.
4. Phương
pháp lập:
a) Phần
thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; Điện thoại liên hệ; Địa chỉ hộ
gia đình ghi theo nơi thường trú hoặc tạm trú.
b) Bảng
thông tin thành viên hộ gia đình (đối với tham gia bảo hiểm y tế lần đầu thì
kèm theo Mẫu số 2):
- Cột A:
ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình của người tham gia.
- Cột B:
ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên của từng thành viên thuộc hộ gia đình (bao gồm cả
chủ hộ gia đình).
- Cột 1:
ghi mã số bảo hiểm y tế của từng người tham gia.
- Cột 2:
ghi số CCCD/ĐDCN của từng thành viên hộ gia đình được cơ quan có thẩm quyền
cấp.
- Cột 3:
ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc căn cước công
dân/định danh cá nhân của từng thành viên hộ gia đình.
- Cột 4:
ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã
hội.
- Cột 5:
ghi mức lương cơ sở.
- Cột 6:
ghi mối quan hệ với chủ hộ (theo thông tin trên Cơ sở dữ liệu Quốc gia về cư
trú hoặc cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư hoặc ứng dụng VneID).
- Cột 7:
ghi tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ (nếu có).
- Cột 8, 9:
người tham gia đăng ký nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy thì
đánh dấu x vào cột tương ứng.
- Cột 10:
ghi số tháng thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng tương ứng với số tiền đóng.
c) Sau khi
hoàn tất việc kê khai: Người tham gia ghi nội dung: tự nguyện kê khai, cung cấp
giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp
luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.
Lưu ý:
Trường hợp sáp nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh
tại thời điểm kê khai.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
HỢP ĐỒNG
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ NĂM ...
(Số:
/HĐKCB-BHYT)(1)
Căn cứ Bộ
luật Dân sự ngày ... tháng ... năm ...;
Căn cứ Luật
Bảo hiểm y tế ngày ... tháng ... năm ...;
Căn cứ Nghị
định số .../20.../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ... quy định chi tiết và hướng
dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ ...
(ghi tên văn bản quy định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của
cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh).........................................................;
Căn cứ ...
(ghi tên văn bản quy định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của
cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng)
.........................................................;
Hôm nay,
ngày ... tháng ... năm ... tại: ......................................, Chúng
tôi gồm:
Bên A
(Tên cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng):
....................................................
Địa chỉ:
.........................................................
.........................................................
Địa chỉ thư
điện tử: .........................................................
...................................................
Điện thoại:
.........................................................Fax:
.........................................................
Tài khoản
số: ........................... Tại ngân hàng:
.........................................................
Đại diện là
ông (bà): .........................................................
Chức vụ:
Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (theo Giấy ủy quyền số: .............. ngày ...
tháng ... năm ...)(2)
Bên B:
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị ký hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh: .........................................................
.........................................................
Địa chỉ:
.........................................................
.........................................................
Địa chỉ thư
điện tử: .........................................................
...................................................
Điện thoại:
.........................................................Fax:
.........................................................
Tài khoản
số: ........................... Tại Kho bạc nhà nước hoặc Ngân hàng
.........................
Đại diện là
ông (bà): .........................................................
Chức vụ:
Ghi rõ chức vụ của người có thẩm quyền ký hợp đồng(3)/Người được ủy
quyền (theo Giấy ủy quyền số: .......................... ngày ... tháng ... năm
...)(4)
Mã cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh: .........................................................
Cấp chuyên
môn kỹ thuật: .........................................................
Điểm xếp
Cấp/Tạm xếp cấp (nếu có):
.................................................................
Số giấy
phép hoạt động:
.................................................................
Phạm vi
chuyên môn: .................................................................
Tổng số
giường bệnh của cơ sở theo giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (đối với cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú):
.................................................................
Người chịu
trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
......................... .................................................
Tên Trạm y
tế xã, phường, đặc khu, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực (đối với trường
hợp cấp có thẩm quyền phân công một đơn vị đại diện ký hợp đồng cho các cơ sở
này): ............
...............................................................................
Địa chỉ:
.............................................................................................................................
Địa chỉ thư
điện tử: ................................................. Điện thoại:
.......................................
Đại diện là
ông (bà): .................................................
.................................................
Chức vụ: Trưởng hoặc Phó trưởng
Trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực (theo Giấy ủy
quyền số: ngày ... tháng ... năm...)(5)
NỘI DUNG HỢP ĐỒNG
Các bên
cùng thống nhất ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo các
điều khoản như sau:
Điều 1. Tổ
chức khám bệnh, chữa bệnh
1. Đối
tượng phục vụ: Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh của bên B.
Đối với cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu ghi dự kiến số lượng thẻ và cơ
cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (theo phân bổ của Sở Y tế hoặc số
lượng thẻ của năm trước liền kề).
2. Phạm vi
cung ứng dịch vụ:
Ghi rõ các
nội dung thống nhất về việc Bên B thực hiện cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh theo phạm vi hoạt động chuyên môn được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt
thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, bao gồm: danh mục dịch vụ kỹ
thuật; danh mục thuốc, thiết bị y tế được sử dụng tại cơ sở và các nội dung
khác nếu có.
3. Phương
thức thanh toán:
Ghi cụ thể
các nội dung thống nhất theo quy định của pháp luật về phương thức thanh toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Điều 2. Tạm
ứng, thanh toán, quyết toán
Hai bên
thống nhất các nội dung cụ thể để thực hiện việc tạm ứng, thanh toán, quyết
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở các quy định tại Điều 32 của Luật
Bảo hiểm y tế, Nghị định này và các văn bản liên quan theo quy định của pháp
luật.
Điều 3.
Quyền và trách nhiệm của bên A
1. Quyền
của bên A:
a) Thực
hiện theo quy định tại Điều 40 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi bổ sung
và các quy định tại Nghị định này;
b) Yêu cầu
bên B cung cấp tài liệu để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế và kiểm tra
thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp
luật;
c) Từ chối
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của
pháp luật;
d) Các
quyền khác theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và khám bệnh, chữa bệnh
và các nội dung cần thiết khác được thống nhất giữa hai bên (nếu có) phù hợp
với quy định của pháp luật hiện hành.
2. Trách
nhiệm của bên A:
a) Thực
hiện theo quy định tại Điều 41 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi bổ sung
và các quy định tại Nghị định này;
b) Thực
hiện tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
hằng quý cho bên B theo quy định tại Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định
này và các văn bản pháp luật có liên quan; trường hợp hai bên chưa thống nhất
về kết quả giám định, bên A vẫn thực hiện tạm ứng cho bên B theo quy định tại
Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế;
c) Không
yêu cầu bên B kiểm tra lại thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế đối với những người
bệnh tham gia bảo hiểm y tế đã được quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh qua
năm tài chính;
d) Không
xuất toán hoặc thu hồi chi phí mà bên B đã sử dụng thực tế trong khám bệnh,
chữa bệnh và đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoàn thiện thủ tục thanh toán
đối với trường hợp thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế sai hoặc trường hợp cơ quan
bảo hiểm xã hội thực hiện điều chỉnh thông tin thẻ bảo hiểm y tế sau thời điểm
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế
hoặc trong trường hợp người bệnh có thay đổi mức hưởng trong thời gian điều trị
nội trú nhưng không cung cấp thông tin cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được
biết;
đ) Tuân thủ
các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện công tác
giám định; chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định, thanh quyết
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
e) Tiếp
nhận, giám định và phản hồi kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về dữ liệu
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã xác thực và gửi đề nghị giám định trên
cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; bảo đảm chính xác, an
toàn, bảo mật thông tin và quyền lợi của các bên liên quan;
g) Chủ động
rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế về các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao
so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn
kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa
trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc;
h) Các quy
định khác của pháp luật có liên quan đến việc thực hiện hợp đồng.
Điều 4.
Quyền và trách nhiệm của bên B
1. Quyền
của bên B:
a) Thực
hiện theo quy định tại Điều 42 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi bổ sung
và các quy định tại Nghị định này;
b) Các
quyền khác theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và khám bệnh, chữa bệnh
và các nội dung cần thiết khác được thống nhất giữa hai bên (nếu có) phù hợp
với quy định của pháp luật hiện hành.
2. Trách
nhiệm của bên B:
a) Thực
hiện theo quy định tại Điều 43 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi bổ sung
và các quy định tại Nghị định này;
b) Chỉ định
sử dụng thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ y tế bảo đảm an toàn, hiệu quả;
phòng chống lãng phí, vi phạm pháp luật;
c) Cung cấp
cho bên A các tài liệu để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế và kiểm tra
thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp
luật;
d) Chịu
trách nhiệm trước pháp luật về các hành vi vi phạm của bên B trong thực hiện
chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 5.
Thời hạn thực hiện hợp đồng
Hợp đồng
này có hiệu lực ... năm kể từ ngày ký hợp đồng. (Từ ngày .../.../... tới ngày
.../.../...)
Điều 6.
Phương thức giải quyết tranh chấp Hợp đồng
1. Nếu có
bất kỳ vướng mắc, tranh chấp nào liên quan đến việc thực hiện hợp đồng, hai bên
sẽ cùng nhau bàn bạc và giải quyết trên nguyên tắc tuân thủ pháp luật, quyền và
lợi ích hợp pháp của các bên và của người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế và
tinh thần hợp tác, tự thỏa thuận, hòa giải.
2. Nếu
tranh chấp không thể giải quyết được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện
tại Tòa án theo quy định tại Điều 48 của Luật Bảo hiểm y tế. Quyết định của Tòa
án là quyết định cuối cùng để hai bên thực hiện.
3. Trong
thời gian tranh chấp, hai bên vẫn phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám
bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Trường
hợp có thay đổi, tạm dừng, chấm dứt hợp đồng thì thực hiện theo quy định của
Nghị định này.
Điều 7. Cam
kết chung
1. Hai bên
cam kết thực hiện đúng các điều khoản thỏa thuận trong hợp đồng và các quy định
của pháp luật.
2. Các
thông báo và thỏa thuận được thực hiện bằng văn bản gửi qua bưu điện hoặc thư
điện tử theo địa chỉ nêu trong Hợp đồng này.
3. Hai bên
thống nhất tuân thủ các quy định và phối hợp trong việc ứng dụng công nghệ
thông tin để tạo thuận lợi trong giám định và thanh quyết toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
4. Các bên
không được cung cấp hoặc đưa thông tin làm ảnh hưởng đến uy tín và quyền lợi
của các bên, ảnh hưởng đến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
5. Khi thực
hiện công tác kiểm tra thực hiện hợp đồng, bên A phải thông báo cho bên B trước
về thời gian, nội dung kiểm tra theo các quy định tại Nghị định này.
6. Các thỏa
thuận khác (nếu có) phải được hai bên ghi nhận thành các Phụ lục của Hợp đồng
này, nhưng không trái quy định của pháp luật.
Hợp đồng này được lập thành 04
(bốn) bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 (hai) bản.
|
ĐẠI DIỆN BÊN A |
ĐẠI DIỆN BÊN B |
Ghi chú:
(1): Số hợp
đồng được đánh theo số thứ tự hợp đồng trong một năm, bắt đầu từ số 01 vào ngày
đầu năm và kết thúc vào ngày 31 tháng 12 năm kết thúc hợp đồng.
(3): Người
có thẩm quyền ký hợp đồng theo quy định tại khoản 8 Điều 23 Nghị định này.
(2), (4),
(5): Ghi trong trường hợp người đứng đầu cơ sở ủy quyền cho người khác ký hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
BIÊN BẢN
THANH LÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ
(Số: ............./BBTL-...)(1)
Căn cứ Bộ
luật Dân sự ngày ... tháng ... năm ...;
Căn cứ Luật
Bảo hiểm y tế ngày ... tháng ... năm ...;
Căn cứ Nghị
định số .../20.../NĐ-CP ngày ... tháng ... quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ ...
(ghi tên văn bản quy định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của
cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh).....................................................;
Căn cứ ...
(ghi tên văn bản quy định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của
cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp
đồng)............................................;
Căn cứ Hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số .............../HĐKCB-BHYT ký ngày
... tháng ... năm 20...;
Căn cứ khả
năng và nhu cầu của hai bên;
Hôm nay,
ngày ... tháng ... năm ... tại ........................, Chúng tôi gồm:
Bên A
(Tên cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng): ...................................................
Địa chỉ:
..............................................................................................................
Địa chỉ thư
điện tử: ..................................................
..................................................
Điện thoại:
..................................................Fax:
..................................................
Tài khoản
số: .................................................. Tại ngân
hàng..................................................
Đại diện là
ông (bà): ..................................................
..................................................
Chức vụ:
Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (theo Giấy ủy quyền số: ........................ngày
... tháng ... năm ...)(2)
Bên B:
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh:
..................................................
..................................................
Địa chỉ:
..................................................
..................................................
Địa chỉ thư
điện tử: ..................................................
..................................................
Điện thoại:
.................................................. Fax:
..................................................
Tài khoản
số: ................................. Tại Kho bạc nhà nước hoặc Ngân
hàng ...............
Đại diện là
ông (bà): ..................................................
..................................................
Chức vụ:
Ghi rõ chức vụ của người có thẩm quyền ký hợp đồng(3)/Người được ủy
quyền (theo Giấy ủy quyền số: ................. ngày ... tháng ... năm ...)(4)
Mã cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh:
..........................................................................
Cấp chuyên
môn kỹ thuật:
..........................................................................
Điểm xếp
cấp/Tạm xếp cấp (nếu có):
..........................................................................
Số giấy
phép hoạt động:
..........................................................................
Phạm vi
chuyên môn:
..........................................................................
Tổng số
giường bệnh của cơ sở theo giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (đối với cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú):
..........................................................................
Người chịu
trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
..........................
.....................................................................
Tên Trạm y
tế xã, phường, đặc khu, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực (đối với trường
hợp cấp có thẩm quyền phân công một đơn vị đại diện ký hợp đồng cho các cơ sở
này): ................................................................
Địa chỉ:
.........................................................................................................................
Địa chỉ thư
điện tử: .......................................... Điện thoại:
.........................................
Đại diện là
ông (bà):
..........................................................................
Chức vụ:
Trưởng hoặc Phó trưởng Trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa
khu vực (theo Giấy ủy quyền số: ............... ngày ... tháng ... năm...)(5)
Các bên
cùng thống nhất thanh lý Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số
...................../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20... theo các điều
khoản như sau:
Điều 1.
Thỏa thuận thanh lý Hợp đồng
1. Lý do
thanh lý Hợp đồng
Ghi rõ các
nội dung thống nhất lý do thanh lý hợp đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 33
Nghị định này
2. Căn cứ
vào tình hình thực hiện Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số
................../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20...
Các bên
đồng ý ký kết vào Biên bản này để thanh lý Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế số ..../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20...
Điều 2. Xác
nhận việc thực hiện hợp đồng
- Hai bên
thống nhất các nội dung của hợp đồng đã thực hiện: ghi cụ thể các nội dung.
- Bên A đã
thực hiện giám định, tạm ứng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
theo đúng quy định.
- Các nội
dung khác (nếu có).
Điều 3.
Công nợ và nghĩa vụ thanh toán
- Tổng số
tiền đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà bên B đã
thực hiện theo Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
số......................./HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20... đến thời
điểm hai bên thống nhất kết thúc hiệu lực của hợp đồng:
..................................VNĐ.
- Tổng số
tiền thống nhất quyết toán: ...........................VNĐ.
- Tổng số
tiền đã thanh toán cho bên B: .... VNĐ.
- Số tiền
còn lại (nếu có): ... VNĐ, sẽ được thanh toán trước ngày ... (theo thỏa thuận).
- Số chi
phí chưa thống nhất quyết toán: ... VNĐ. Phương thức, thời hạn giải quyết:
- Các nội
dung khác (nếu có).
- Sau khi
hoàn tất nghĩa vụ tài chính, hai bên không còn công nợ liên quan đến hợp đồng
này.
Điều 4.
Chấm dứt hiệu lực hợp đồng
- Hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số .................../HĐKCB-BHYT ký ngày
... tháng ... năm 20... chính thức hết hiệu lực từ ngày ...
- Hai bên
cam kết không có khiếu nại, tranh chấp liên quan đến hợp đồng sau khi thanh lý.
Điều 5. Cam
kết của các bên
- Hai bên
cam kết đã thực hiện đầy đủ quyền và nghĩa vụ theo hợp đồng.
- Biên bản Thanh lý Hợp đồng này
được lập thành 04 (bốn) bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 (hai) bản.
|
ĐẠI DIỆN BÊN A |
ĐẠI DIỆN BÊN B |
Ghi chú:
(1): Số
biên bản thanh lý hợp đồng được đánh theo số thứ tự biên bản trong một năm, bắt
đầu từ số 01 vào ngày đầu năm và kết thúc vào ngày 31 tháng 12 năm thực hiện
thanh lý hợp đồng.
(3): Người
có thẩm quyền ký hợp đồng, thanh lý hợp đồng.
(2), (4),
(5): Ghi trong trường hợp người đứng đầu cơ sở ủy quyền cho người khác ký hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN Số: .../... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM 1,
ngày ... tháng ... năm ... |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội .../Tên cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh hoặc
đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
Tên cơ sở
đề nghị: Bảo hiểm xã hội .../Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị đại
diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
Địa chỉ:2
................................................................................................
Điện thoại:
...................................... Fax: ........................... Email
(nếu có): ...........................
Số Giấy
phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số:3 ... Ngày cấp: ... Nơi cấp:
............................
................................................................
Số hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đang thực hiện và số các phụ lục hợp đồng
của hợp đồng đã ký (nếu có):4.......................................................
Trường hợp
đề nghị: Ký hợp đồng/Ký Phụ lục hợp đồng5:
.....................................
Hồ sơ gửi
kèm theo đơn này gồm các giấy tờ sau đây:6
(1)
..............................................................................................
(2)
..............................................................................................
(3)
..............................................................................................
..............................................................................................
Địa chỉ tra
cứu trực tuyến các giấy tờ trong hồ sơ: ......................................
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và
ký hợp đồng/ký phụ lục Hợp đồng của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
số ....................../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20...
|
|
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ |
___________________
1
Địa danh.
2
Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên GPHĐ/Địa chỉ cơ quan bảo
hiểm xã hội.
3
Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị
đề nghị.
4 Nội
dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị ký bổ
sung phụ lục hợp đồng.
5
Ghi cụ thể trường hợp ký hợp đồng, ký phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế theo quy định tại Điều 23 và Điều 24 Nghị định này.
6
Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM |
I. THIẾT BỊ
PHẦN CỨNG
|
TT |
Tên thiết bị |
Ký hiệu (MODEL) |
Hãng sản xuất |
Xuất xứ |
Năm sản xuất |
Thông tin cấu hình |
Tình trạng sử dụng |
|
1 |
Máy
chủ (Server) |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Máy
trạm (Workstation) |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Thiết
bị lưu trữ |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Bộ
lưu điện (Ups) |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Thiết
bị mạng LAN |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Thiết
bị mạng Internet |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Thiết
bị khác |
|
|
|
|
|
|
II. PHẦN
MỀM HỆ THỐNG THÔNG TIN BỆNH VIỆN (HIS)
|
TT |
Nội dung |
Thông tin |
|
1 |
Tên
phần mềm |
|
|
2 |
Thời
điểm bắt đầu sử dụng |
|
|
3 |
Nhà
cung cấp |
|
|
4 |
Nguồn
gốc (Thuê/Mua/Tự phát triển) |
|
|
5 |
Tình
trạng sử dụng |
|
|
|
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA
BỆNH |
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..) Số: ....../20.../PCDVCLS |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM |
Mã
người bệnh(2) Vào
số chuyển DVCLS:
... |
PHIẾU
CHUYỂN DỊCH VỤ CẬN LÂM SÀNG
Kính gửi: ...........................
Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh: ...............................trân trọng giới thiệu:
□ Người
bệnh:
□ Mẫu bệnh
phẩm: .........................................(Ghi cụ thể tên mẫu bệnh phẩm)
Lý do
chuyển:
□ Hỏng
máy/thiết bị y tế
□ Thiếu hóa
chất, vật tư xét nghiệm
□ Thiếu
người thực hiện DVCLS
□ Nguyên
nhân khác: Ghi rõ nguyên nhân
Thông tin
của người bệnh cụ thể như sau:
- Họ và tên
người bệnh:
....................................................................................
- Nam/Nữ:
.......................... Năm sinh: ..........................
- Địa chỉ:
............................................................................................................................
....................................................................................
......................................................
- Dân tộc:
.............................................. Quốc tịch:
..............................................
- Nghề
nghiệp: .............................................. Nơi làm việc:
..............................................
- Số thẻ
bảo hiểm y tế: ..............................................
..............................................
- Thời hạn
sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày ......... tháng..........năm............
Hết thời
hạn: □ Không xác
định được thời hạn: □
- Nơi ĐK
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:
- Ngày khám
bệnh/Ngày vào viện:
- Mã loại
hình khám bệnh, chữa bệnh:
- Khoa điều
trị:
- Chẩn đoán
xác định (cần ghi chẩn đoán)
- Bệnh kèm
theo (nếu có):
- Dịch vụ
cận lâm sàng được chuyển:
|
STT |
Mã DV |
TÊN DỊCH VỤ CẬN LÂM SÀNG |
Hình thức đưa mẫu |
|
|
Người bệnh đến lấy mẫu |
Mẫu bệnh phẩm đã lấy từ cơ sở |
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
..... |
|
|
|
|
|
|
....., ngày ... tháng ... năm... |
Ghi chú:
(1) Theo
đúng mã đơn vị trên Hệ thống giám định bảo hiểm y tế;
(2) Là mã
người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh chỉ định dịch vụ cận lâm sàng.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ...
Họ và tên
người bệnh: ............................... Giới tính: ........................
Sinh ngày:
.........../.../...
Địa chỉ:
............................ Số điện thoại:...........................
|
Mã
thẻ bảo hiểm y tế |
|
|
|
|
|
|
giá
trị: từ..../..../.... đến....../..../..... |
Nơi đăng ký
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:
............................................................
Nơi khám
chữa bệnh: ............................................................
Hình thức
khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú):
............................................................
Chẩn đoán:
............................................................
Số tiền đề
nghị thanh toán: ............................................
Bằng chữ:
..................................................................
Hình thức
nhận thanh toán: Tiền mặt □ Chuyển khoản □
Tài khoản
số: ..................................................................
Chủ tài
khoản: ..................................................................
Mối quan hệ
với người đề nghị thanh toán trực tiếp:
..........................................................
Tại ngân
hàng: ..................................................................
Lý do chưa
được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
...............................
..................................................................
......................................................................
..................................................................
..................................................................
Chứng từ
kèm theo gồm:
1.
..................................................................2..................................................................
3..................................................................4..................................................................
5..................................................................6..................................................................
|
|
..., ngày ... tháng ... năm ... |
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM |
PHIẾU XÁC
NHẬN TÌNH TRẠNG THIẾU THUỐC, THIẾT BỊ Y TẾ
(Cấp cho bệnh nhân để thực hiện thanh toán trực tiếp)
Họ tên
người bệnh:
...............................................................................
Tuổi:
.......................................... Nam/Nữ:
..........................................
Địa chỉ:
..........................................
..........................................
Điện thoại:
..........................................
..........................................
Số thẻ bảo
hiểm y tế: ..........................................
..........................................
Họ tên bác
sĩ chỉ định: ..........................................
..........................................
Khoa/Phòng:
..........................................
..........................................
Tên hoạt
chất: ..........................................
..........................................
Hàm lượng:
..........................................
..........................................
Đường dùng,
dạng dùng: ..........................................
..........................................
Nhóm, loại
thiết bị y tế: ..........................................
..........................................
Đơn vị
tính: ..........................................
..........................................
Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh và chỉ định điều trị xác nhận về tình trạng thiếu thuốc, thiết
bị y tế theo quy định tại Điều 58 và Điều 59 Nghị định số .../2025/NĐ-CP. Ghi
cụ thể cho từng thuốc, thiết bị y tế như sau:
1. Thuốc
thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số ......ngày ... của Bộ
trưởng Bộ Y tế (ghi rõ có hay không và số thứ tự tại Thông tư)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
2. Thiết bị
y tế thuộc loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế
đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y
tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị
định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý trang
thiết bị y tế được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 03
tháng 3 năm 2023 và Nghị định số 04/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025 của
Chính phủ (ghi rõ có hay không, thuộc loại thiết bị y tế nào)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
3. Tại thời
điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
phải bảo đảm các điều kiện theo quy định sau đây:
3.1. Không
có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch
lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi
hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa
chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc
chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút
gọn theo quy định của pháp luật về đấu thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu (ghi
rõ trường hợp không có thuốc, thiết bị y tế)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
- Đối với
thuốc: Không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn
hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc
đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh (ghi rõ có hay
không)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
- Đối với
thiết bị y tế: Không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và
không có thiết bị y tế để thay thế (ghi rõ có hay không)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
3.2. Không
thể chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các
trường hợp sau đây:
- Tình
trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển (mô
tả tình trạng người bệnh)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
- Cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian
cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm (ghi
rõ đúng hay không)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
- Cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh cấp chuyên sâu (ghi rõ đúng hay không)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
3.3. Không
thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo
quy định của pháp luật (ghi rõ đúng hay không)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
3.4. Thuốc,
thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phù hợp với phạm vi chuyên môn của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi rõ đúng hay không)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
3.5. Thuốc,
thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng thuộc phạm vi quyền lợi của người
tham gia bảo hiểm y tế (ghi rõ “thuộc” hay “không thuộc” và nêu rõ nội dung
quy định tại văn bản nào)
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
3.6 Thuốc,
thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng đã được tính trong cơ cấu giá của
dịch vụ kỹ thuật (ghi thông tin chi tiết theo từng thuốc, thiết bị y tế):
□ Ngoài cơ
cấu giá dịch vụ kỹ thuật
□ Trong cơ
cấu giá dịch vụ kỹ thuật.
Trường hợp
trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật, ghi rõ:
- Tên dịch
vụ kỹ thuật: ..................................... Mã dịch vụ kỹ
thuật:......................
- Giá dịch vụ kỹ thuật:
..................................................................................
|
|
|
..., ngày ... tháng ... năm ... |
Mẫu
số 12
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM |
DANH SÁCH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH BAN ĐẦU TẠI ... (Tên
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)
|
STT |
Nhóm đối tượng theo Điều 12 Luật
Bảo hiểm y tế |
Số lượng |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
..., ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú:
Danh sách theo mẫu này được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng file
điện tử hoặc bản có ký tên đóng dấu của cơ quan bảo hiểm xã hội.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét