PHỤ LỤC 2
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2010/TT-BYT ngày 24 tháng 5 năm 2010)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC THỰC HIỆN KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH
( Dùng cho người chưa đủ 16 tuổi )
Kính gửi: ................................................................
1. Tôi là (ghi rõ họ và tên):
2. Tuổi:
3. Địa chỉ thường trú:
4. Số CMND/Hộ chiếu: ngày cấp: nơi cấp:
Tôi là Cha /mẹ /người giám hộ của cháu:
- Họ tên:
- Tuổi:
- Địa chỉ thường trú:
- Số CMND/Hộ chiếu (nếu có) ngày cấp nơi cấp
Sau khi cháu....................................được bác sỹ khám và chẩn đoán xác định là có:
- Khuyết tật bẩm sinh về giới tính hoặc
- Giới tính chưa được định hình chính xác.
Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện can thiệp y tế để xác định lại giới tính cho cháu.
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật can thiệp y tế để xác định lại giới tính, tôi xin cam đoan thực hiện theo đúng quy chế của bệnh viện và chỉ định của bác sỹ và thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.
..................., ngày...... tháng........ năm........
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC THỰC HIỆN KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH
(Dùng cho người từ đủ 16 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi)
Kính gửi: ................................................................
1. Tôi là (ghi rõ họ và tên):
2. Tuổi:
3. Địa chỉ thường trú:
4. Số CMND/Hộ chiếu: ngày cấp nơi cấp
Sau khi được bác sỹ khám và chẩn đoán xác định, tôi có:
- Khuyết tật bẩm sinh về giới tính hoặc
- Giới tính chưa được định hình chính xác.
Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh can thiệp y tế để xác định lại giới tính cho tôi.
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật can thiệp y tế để xác định lại giới tính, tôi xin thực hiện theo đúng quy chế của bệnh viện, chỉ định của bác sỹ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.
..................., ngày...... tháng........ năm........
Cha, mẹ hoặc Người giám hộ | Người làm đơn |
(Ký và ghi rõ họ tên) | (Ký và ghi rõ họ tên) |
===============================
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC THỰC HIỆN KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH LẠI GIỚI TÍNH
( Dùng cho người từ đủ 18 tuổi trở lên)
Kính gửi: ................................................................
1. Tôi là (ghi rõ họ và tên):
2. Tuổi:
3. Địa chỉ thường trú:
4. Số CMND/Hộ chiếu: ngày cấp nơi cấp
Sau khi được bác sỹ khám và chẩn đoán xác định là tôi có:
- Khuyết tật bẩm sinh về giới tính hoặc
- Giới tính chưa được định hình chính xác.
Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện can thiệp y tế để xác định lại giới tính cho tôi.
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật can thiệp y tế để xác định lại giới tính, tôi xin cam đoan thực hiện theo đúng quy chế của bệnh viện và chỉ định của bác sỹ và thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Pháp luật.
..................., ngày...... tháng........ năm........
| Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét