VĂN BẢN PHÁP LUẬT-【218 DANH MỤC】-TRÊN 5.000 VĂN BẢN: PHỤ LỤC 3 BIỂU MẪU ÁP DỤNG TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM TRA

PHỤ LỤC 3 BIỂU MẪU ÁP DỤNG TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM TRA

PHỤ LỤC 3

BIỂU MẪU ÁP DỤNG TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM TRA
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2023/TT-BYT ngày 25 tháng 9 năm 2023

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

______________

Mẫu số	Mẫu biểu
Mẫu 01	Kế hoạch kiểm tra an toàn thực phẩm
Mẫu 02	Quyết định kiểm tra an toàn thực phẩm
Mẫu 03	Biên bản kiểm tra cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm
Mẫu 04	Biên bản kiểm tra cơ sở kinh doanh dịch vụ ăn uống
Mẫu 05	Biên bản kiểm tra kinh doanh thức ăn đường phố
Mẫu 06	Báo cáo kết quả kiểm tra về an toàn thực phẩm

Mẫu 01

………………⁽¹⁾

……………………..⁽²⁾

_________

Số: /KH-…⁽³⁾

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

______________________

……., ngày ….. tháng ….. năm …..

KẾ HOẠCH

Kiểm tra …………………..…..⁽⁴⁾

___________

Căn cứ Luật An toàn thực phẩm ngày 17 tháng 6 năm 2010;

Căn cứ...⁽⁵⁾;

Căn cứ Thông tư số 48/2015/TT-BYT ngày 01 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định hoạt động kiểm tra an toàn thực phẩm trong sản xuất, kinh doanh thực phẩm thuộc phạm vi quản lý của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số /2022/TT-BYT ngày tháng năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung và bãi bỏ một số văn bản quy phạm pháp luật về an toàn thực phẩm do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

…⁽²⁾… xây dựng kế hoạch kiểm tra an toàn thực phẩm năm …⁽⁴⁾như sau:

I. Mục đích, yêu cầu

1. Mục đích

2. Yêu cầu

II. Nội dung kế hoạch

1. Đối tượng, nội dung, địa bàn và thời gian kiểm tra:…⁽⁶⁾

2. Thành lập đoàn kiểm tra:...⁽⁷⁾

3. Các nguồn lực thực hiện kế hoạch: …..⁽⁸⁾

III. Tổ chức thực hiện

1. Phân công thực hiện kế hoạch:…⁽⁹⁾

2. ….⁽¹⁰⁾

Nơi nhận:

- …..;

- Lưu: VT,….

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN KIỂM TRA

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan chủ quản.

(2) Tên cơ quan kiểm tra.

(3) Ký hiệu của cơ quan kiểm tra

(4) Tên kế hoạch, năm thực hiện.

(5) Luật, Nghị định liên quan.

(6) Căn cứ Điều 7 Thông tư này; trên cơ sở phân tích tình hình về an toàn thực phẩm và yêu cầu quản lý để xây dựng; xác định địa bàn kiểm tra, thời gian tiến hành...

(7) Việc thành lập các đoàn kiểm tra, phân công kiểm tra theo địa bàn/ đối tượng kiểm tra; đơn vị chủ trì, đơn vị phối hợp v.v…

(8) Các nguồn lực: nhân lực, kinh phí, phương tiện…thực hiện kế hoạch.

(9) Ghi cụ thể tên, trách nhiệm của các đơn vị, cá nhân chủ trì/phối hợp thực hiện kế hoạch.

(10) Các nội dung khác (nếu có).

Mẫu 02

………………⁽¹⁾

……………………..⁽²⁾

___________

Số: /QĐ-…⁽³⁾

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

……., ngày ….. tháng ….. năm …..

QUYẾT ĐỊNH ⁽^*⁾

Kiểm tra ………..…….⁽⁴⁾

__________________

THẨM QUYỀN BAN HÀNH VĂN BẢN⁽⁵⁾

Căn cứ Luật An toàn thực phẩm ngày 17 tháng 6 năm 2010;

Căn cứ...⁽⁶⁾;

Căn cứ Thông tư số /2022/TT-BYT ngày tháng năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung và bãi bỏ một số văn bản quy phạm pháp luật về an toàn thực phẩm do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

Căn cứ...⁽⁷⁾;

Căn cứ …⁽⁸⁾;

Theo đề nghị của…⁽⁹⁾.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Kiểm tra …⁽¹⁰⁾

Hình thức kiểm tra: ...⁽¹¹⁾

Thời hạn kiểm tra: ...⁽¹²⁾ ngày, kể từ ngày công bố Quyết định kiểm tra.

Thời kỳ kiểm tra: ...⁽¹³⁾

Điều 2. Thành lập đoàn kiểm tra gồm các thành viên sau:

1. Họ tên và chức vụ: …………………………………………Trưởng đoàn.

2. Họ tên và chức vụ: ………………………………………… Phó trưởng đoàn (nếu có).

3. Họ tên và chức vụ: …………………………………………Thành viên.

Điều 3. Đoàn kiểm tra có nhiệm vụ:...⁽¹⁴⁾

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 5....⁽¹⁵⁾

Nơi nhận:

- Như Điều…;

- Lưu: VT, ….

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN KIỂM TRA

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

⁽^*)Mẫu này được sử dụng để ban hành Quyết định kiểm tra quy định tại Điều 9 Thông tư này. Trường hợp kiểm tra theo chuyên đề (quảng cáo thực phẩm/đăng ký bản công bố, tự công bố sản phẩm/điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm...) thì ghi thông tin cho phù hợp với nội dung của cuộc kiểm tra.

(1) Tên cơ quan chủ quản.

(2) Tên cơ quan kiểm tra.

(3) Ký hiệu của cơ quan kiểm tra.

(4) Tên cuộc kiểm tra.

(5) Thẩm quyền cơ quan ra quyết định kiểm tra: ví dụ: Cục trưởng Cục An toàn thực phẩm, Chi cục trưởng Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm, Ủy ban nhân dân huyện...

(6) Luật, Nghị định liên quan.

(7) Văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của cơ quan kiểm tra.

(8) Kế hoạch kiểm tra đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đối với kiểm tra theo kế hoạch; dấu hiệu vi phạm theo Điều 8 Thông tư này đối với kiểm tra đột xuất.

(9) Đơn vị trình Quyết định.

(10) Tên cuộc kiểm tra, đối tượng kiểm tra, địa bàn kiểm tra, trường hợp đối tượng kiểm tra gồm nhiều cơ sở thì có thể ghi danh sách kèm theo.

(11) Theo kế hoạch hoặc đột xuất.

(12) Số ngày kiểm tra.

(13) Tùy theo yêu cầu của cuộc kiểm tra để ghi cụ thể, ví dụ: Từ ngày 01/01/2021 đến thời điểm kiểm tra và thời kỳ trước có liên quan hoặc từ ngày 01/01/2021 đến 31/12/2021 và thời kỳ trước, sau có liên quan…

(14) Ghi nhiệm vụ của đoàn kiểm tra: Kiểm tra các cơ sở có tên tại Điều 1 Quyết định này về …(ghi phù hợp yêu cầu cuộc kiểm tra, nội dung kiểm tra); lấy mẫu kiểm nghiệm; xử lý, kiến nghị xử lý theo quy định; thực hiện nhiệm vụ, quyền hạn quy định tại Điều 70 Luật an toàn thực phẩm v.v…

(15) Ghi trách nhiệm của các đơn vị, cá nhân, cơ sở được kiểm tra...

Mẫu 03

………..………⁽¹⁾

….……………………⁽²⁾

^{___________________}

Số:...⁽³⁾/BB-KT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

……., ngày ….. tháng ….. năm …..

BIÊN BẢN ^(*)

Kiểm tra .......................................⁽⁴⁾

^{_________________}

Thực hiện ….⁽⁵⁾, hôm nay vào hồi......... giờ….......ngày........tháng......năm tại ⁽**⁾...,...⁽²⁾…tiến hành kiểm tra đối với .....⁽⁶⁾

Lý do lập Biên bản kiểm tra tại trụ sở cơ quan kiểm tra/Đoàn kiểm tra hoặc địa điểm khác:…

I. Thành phần Đoàn kiểm tra

1 ……………… chức vụ: Trưởng đoàn

2. ……………… Thành viên

3. ………………

II. Đại diện cơ sở được kiểm tra

1………………. chức danh:

2………….........

III. Với sự tham gia của (nếu có):

1………………. chức vụ:

2………….........

IV. Nội dung và kết quả kiểm tra

………………………………………………………………………………⁽⁷⁾

…………………………………………………………………………………

V. Nhận xét, kiến nghị và xử lý

1.…⁽⁸⁾

2.....⁽⁹⁾

3…⁽¹⁰⁾

VI. Ý kiến của cơ sở được kiểm tra

.........................................................................................................................

Biên bản kiểm tra được lập xong hồi.........giờ........ngày.......tháng .......năm......; biên bản đã được đọc lại cho những người tham gia kiểm tra và đại diện cơ sở được kiểm tra cùng nghe, công nhận nội dung ghi trong biên bản là đúng và ký tên. Biên bản được lập thành 03 bản có nội dung và có giá trị pháp lý như nhau, 01bản giao cho cơ sở được kiểm tra, 02 bản Đoàn kiểm tra lưu giữ./.

<Trường hợp đại diện cơ sở không ký biên bản kiểm tra>

Lý do ông (bà)....là đại diện cơ sở không ký biên bản kiểm tra:............................

Đại diện cơ sở được kiểm tra ⁽*******⁾	Trưởng đoàn kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên), đóng dấu (nếu có)	(Ký, ghi rõ họ tên)

Các thành viên tham gia kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người chứng kiến

(Ký, ghi rõ họ tên), (nếu có)

Đại diện chính quyền

(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên), (nếu có)

Ghi chú:

^(*)Mẫu này được sử dụng để lập biên bản kiểm tra đối với cơ sở nêu tại khoản 1 Điều 6 Thông tư này. Trường hợp kiểm tra theo chuyên đề (quảng cáo thực phẩm/đăng ký bản công bố, tự công bố sản phẩm/điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm...) thì ghi thông tin cho phù hợp với nội dung của cuộc kiểm tra.

⁽**⁾Ghi địa chỉ nơi tiến hành kiểm tra (địa chỉ trụ sở, địa điểm kinh doanh; nơi bảo quản, cất giữ thực phẩm v.v...). Trường hợp lập biên bản kiểm tratại trụ sở cơ quan kiểm tra/Đoàn kiểm tra hoặc địa điểm khác thì ghi rõ lý do.

⁽***⁾Trường hợp đại diện cơ sở không ký biên bản, thì người có thẩm quyền lập biên bản phải bảo đảm sự có mặt của đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn nơi xảy ra vi phạm hoặc ít nhất 01 người chứng kiến để ký xác nhận.

- Trường hợp người chứng kiến thì ghi họ và tên, nghề nghiệp, địa chỉ liên hệ của người đó.

- Trường hợp đại diện chính quyền cấp xã thì ghi họ và tên, chức vụ của người đại diện và tên của Ủy ban nhân dân xã/ phường/ thị trấn nơi xảy ra vi phạm.

(1) Tên cơ quan kiểm tra.

(2) Đoàn kiểm tra Quyết định số..., ví dụ: Đoàn kiểm tra Quyết định số 01/QĐ-ATTP.

(3) Ghi số thứ tự cơ sở được kiểm tra do Đoàn kiểm tra thực hiện, ví dụ: Đoàn kiểm tra Quyết định số 01/QĐ-ATTP được giao nhiệm vụ kiểm tra 09 cơ sở thì Biên bản kiểm tra được đánh số từ 01, 02, 03… đến 09.

(4) Ghi phù hợp tên, tiêu đề hoặc trích yếu của Quyết định kiểm tra.

(5) Ghi Quyết định kiểm tra.

(6) Tên, địa chỉ, điện thoại và các thông tin về cơ sở được kiểm tra theo đăng ký doanh nghiệp, Giấy tiếp nhận đăng ký bản công bố sản phẩm/Bản tự công bố sản phẩm, Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm…

(7) Kiểm tra và đánh giá các nội dung tại khoản 1 Điều 6 Thông tư này (Biên bản ghi đầy đủ nội dung kiểm tra, đánh giá việc thực hiện của cơ sở căn cứ vào các quy định liên quan. Ví dụ: đánh giá về tự công bố sản phẩm theo các Điều 4, 5 Nghị định số 15/2018/NĐ-CP; đánh giá việc đăng ký bản công bố sản phẩm theo các Điều 6, 7, 8 Nghị định số 15/2018/NĐ-CP; đánh giá về điều kiện chung về bảo đảm an toàn thực phẩm trong sản xuất, kinh doanh thực phẩm theo Mục 1 Chương IV Luật An toàn thực phẩm, Nghị định số 155/2018/NĐ-CP; đánh giá về quảng cáo theo Điều 26, 27 Nghị định số 15/2018/NĐ-CP, đánh giá về điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm trong sản xuất thực phẩm bảo vệ sức khỏe theo điều 28 Nghị định số 15/2018/NĐ-CP, Thông tư số 18/2019/TT-BYT ngày 17 tháng 7 năm 2019 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hành sản xuất tốt (GMP) trong sản xuất, kinh doanh thực phẩm bảo vệ sức khỏe; đánh giá về ghi nhãn sản phẩm theo Điều 24, 25 Nghị định số 15/2018/NĐ-CP, Nghị định số 43/2017/NĐ-CP ngày 14/4/2017 của Chính phủ về nhãn hàng hóa, Nghị định số 111/2021/NĐ-CP ngày 09/12/2021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều Nghị định số 43/2017/NĐ-CP v.v…); nếu có lấy mẫu ghi có biên bản lấy mẫu kèm theo; yêu cầu xuất trình các giấy tờ, tài liệu phục vụ kiểm tra, đánh giá và thu thập bản sao có đóng dấu của cơ sở các giấy tờ, tài liệu liên quan.

(8) Đánh giá các nội dung cơ sở đã chấp hành.

(9) Ghi cụ thể từng nội dung tồn tại, vi phạm.

(10) Các nội dung Đoàn kiểm tra yêu cầu cơ sở thực hiện/chấp hành/sửa chữa/khắc phục v.v..., ghi cụ thể từng nội dung, thời hạn thực hiện v.v…ví dụ: Đoàn kiểm tra yêu cầu công ty A tạm dừng lưu thông lô sản phẩm …vi phạm về nhãn hàng hóa…; Đoàn kiểm tra yêu cầu công ty A xuất trình hồ sơ sản xuất của lô sản phẩm thực phẩm bảo vệ sức khỏe… gửi về Cơ quan kiểm tra, địa chỉ…trước ngày …tháng …năm….v.v…

Mẫu 04

………..………⁽¹⁾

….……………………⁽²⁾

^{___________________}

Số:...⁽³⁾/BB-KT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

……., ngày ….. tháng ….. năm …..

BIÊN BẢN

Kiểm tra ..........................................⁽⁴⁾

__________________

Thực hiện …⁽⁵⁾, hôm nay vào hồi......... giờ….......ngày........tháng........năm......, …⁽²⁾…tiến hành kiểm tra tại.....................⁽⁶⁾^,

I. Thành phần Đoàn kiểm tra

1 ……………… chức vụ: Trưởng đoàn

2. ……………… Thành viên

3. ………………

II. Đại diện cơ sở được kiểm tra

1………………. chức danh:

2………….........

III. Với sự tham gia của (nếu có):

1………………. chức vụ:

2………….........

IV. Nội dung và kết quả kiểm tra ⁽⁷⁾

1. Hồ sơ hành chính, pháp lý của cơ sở:

- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp: (Có/Không)…………………………

…………………………………………………………………………………

- Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm (kiểm tra, đánh giá theo loại hình cơ sở thuộc diện cấp hoặc không thuộc diện cấp quy định tại các Điều 11, 12, 28 Nghị định số 15/2018/NĐ-CP).

…………………………………………………………………………………

- Số người lao động:.............. Trong đó: Trực tiếp: ........... Gián tiếp: ............

- Kiểm tra giấy xác nhận đủ sức khỏe, Giấy xác nhận đã được tập huấn kiến thức về an toàn thực phẩm của các đối tượng theo quy định.

…………………………………………………………………………………

- Các nội dung khác:.............................................................................................

2. Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm:

TT	Nội dung đánh giá	Đạt	Không đạt	Ghi chú
2. 1	Bếp ăn được bố trí bảo đảm không nhiễm chéo giữa thực phẩm chưa qua chế biến và thực phẩm đã qua chế biến
2. 2	Có đủ nước đạt quy chuẩn kỹ thuật phục vụ việc chế biến, kinh doanh
2. 3	Có dụng cụ thu gom, chứa đựng rác thải, chất thải đảm bảo vệ sinh
2. 4	Cống rãnh ở khu vực cửa hàng, nhà bếp phải thông thoát, không ứ đọng và được che kín
2. 5	Nhà ăn phải thoáng, mát, đủ ánh sáng, duy trì chế độ vệ sinh sạch sẽ, có biện pháp để ngăn ngừa côn trùng và động vật gây hại
2. 6	Có thiết bị bảo quản thực phẩm, nhà vệ sinh, rửa tay và thu dọn chất thải, rác thải hàng ngày sạch sẽ
2. 7	Có dụng cụ, đồ chứa đựng riêng cho thực phẩm sống và thực phẩm chín
2. 8	Dụng cụ nấu nướng, chế biến phải đảm bảo an toàn vệ sinh
2. 9	Dụng cụ ăn uống phải được làm bằng vật liệu an toàn, rửa sạch, giữ khô
2. 10	Sử dụng thực phẩm, nguyên liệu thực phẩm phải rõ nguồn gốc và đảm bảo an toàn
2.11	Thực phẩm phải được chế biến bảo đảm an toàn, hợp vệ sinh
2.12	Thực phẩm bày bán phải để trong tủ kính hoặc thiết bị bảo quản hợp vệ sinh, chống được bụi, mưa, nắng và sự xâm nhập của côn trùng, động vật gây hại, được bày bán trên bàn hoặc giá cao hơn mặt đất.
2.13	Thực hiện kiểm thực 03 bước và lưu mẫu thức ăn theo hướng dẫn của Bộ Y tế
2.14	Thiết bị, phương tiện vận chuyển, bảo quản thực phẩm phải được bảo đảm vệ sinh và không gây ô nhiễm cho thực phẩm
2.15	Các nội dung khác:

3. Kiểm tra, đánh giá các nội dung khác:⁽⁸⁾

……………………………………………………………………………………

4. Lấy mẫu để kiểm nghiệm:

……………………………………………………………………………………

(Yêu cầu xuất trình các giấy tờ, tài liệu phục vụ kiểm tra, đánh giá và thu thập bản sao có đóng dấu của cơ sở các giấy tờ, tài liệu liên quan).

V. Nhận xét, kiến nghị và xử lý

1.…⁽⁹⁾

2.....⁽¹⁰⁾

3…⁽¹¹⁾

VI. Ý kiến của cơ sở được kiểm tra

.........................................................................................................................

<Trường hợp đại diện cơ sở không ký biên bản kiểm tra>

Lý do ông (bà)....là đại diện cơ sở không ký biên bản kiểm tra:............................

Đại diện cơ sở được kiểm tra ⁽*⁾	Trưởng đoàn kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên), đóng dấu (nếu có)	(Ký, ghi rõ họ tên)

Các thành viên tham gia kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người chứng kiến

(Ký, ghi rõ họ tên), (nếu có)

Đại diện chính quyền

(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên), (nếu có)

Ghi chú:

⁽*⁾Trường hợp đại diện cơ sở không ký biên bản, thì người có thẩm quyền lập biên bản phải bảo đảm sự có mặt của đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn nơi xảy ra vi phạm hoặc ít nhất 01 người chứng kiến để ký xác nhận.

- Trường hợp người chứng kiến thì ghi họ và tên, nghề nghiệp, địa chỉ liên hệ của người đó.

(1) Tên cơ quan kiểm tra.

(2) Đoàn kiểm tra Quyết định số..., ví dụ: Đoàn kiểm tra Quyết định số 01/QĐ-ATTP.

(3) Ghi số thứ tự cơ sở được kiểm tra do Đoàn kiểm tra hực hiện, ví dụ: Đoàn kiểm tra Quyết định số 01/QĐ-ATTP được giao nhiệm vụ kiểm tra 09 cơ sở thì Biên bản kiểm tra được đánh số từ 01, 02, 03… đến 09.

(4) Ghi phù hợp tên, tiêu đề hoặc trích yếu của Quyết định kiểm tra.

(5) Ghi Quyết định kiểm tra.

(6) Tên, địa chỉ, điện thoại và các thông tin về cơ sở được kiểm tra.

(7) Nội dung và kết quả kiểm tra.

(8) Kiểm tra, đánh giá các nội dung tại khoản 2 Điều 6 Thông tư này, trừ các nội dung tại các mục 1, 2 phần IV Biên bản này.

(9) Đánh giá các nội dung cơ sở đã chấp hành.

(10) Ghi cụ thể từng nội dung tồn tại, vi phạm.

(11) Các nội dung Đoàn kiểm tra yêu cầu cơ sở thực hiện/chấp hành, ghi cụ thể từng nội dung, thời hạn thực hiện v.v…ví dụ: Đoàn kiểm tra yêu cầu cơ sở A khắc phục các tồn tại, vi phạm nêu trên, báo cáo kết quả khắc phục gửi về Cơ quan kiểm tra, địa chỉ…trước ngày …tháng …năm….v.v…

Mẫu 05

………..………⁽¹⁾

….……………………⁽²⁾

^{___________________}

Số:...⁽³⁾/BB-KT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

……., ngày ….. tháng ….. năm …..

BIÊN BẢN

Kiểm tra ..........................................⁽⁴⁾

^{___________________}

Thực hiện …⁽⁵⁾, hôm nay vào hồi......... giờ….......ngày........tháng........năm......, …⁽²⁾…tiến hành kiểm tra tại.....................⁽⁶⁾^,

I. Thành phần Đoàn kiểm tra

1 ……………… chức vụ: Trưởng đoàn

2.……………… Thành viên

3.………………

II. Đại diện cơ sở được kiểm tra

1………………. chức danh:

2………….........

III. Với sự tham gia của (nếu có):

1………………. chức vụ:

2………….........

IV. Nội dung và kết quả kiểm tra ⁽⁷⁾

4.1. Hồ sơ hành chính, pháp lý của cơ sở:

- (Ghi theo thực tế)……………………………………………………………….

- Số người lao động: ………….. Trong đó: Trực tiếp: ……… Gián tiếp: ………

- Kiểm tra Giấy xác nhận đủ sức khỏe, Giấy xác nhận đã được tập huấn kiến thức về an toàn thực phẩm của các đối tượng theo quy định. ………………………………………

………………………………………………………………………………….

- Các nội dung khác: …………………………………………………………….

4.2. Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm:

4.2.1. Địa điểm, môi trường kinh doanh: ……………………………………….

4.2.2. Thiết kế, bố trí kinh doanh:

a) Nơi để nguyên liệu: …………………………………………………………..

b) Nơi sơ chế, chế biến: ………………………………………………………….

c) Nơi bày bán, kinh doanh, ăn uống: ……………………………………………

d) Nơi để dụng cụ vệ sinh, thu gom chất thải: ………………………………….

4.2.3. Nguồn gốc của nguyên liệu, thực phẩm: …………………………………

4.2.4. Trang thiết bị, dụng cụ:

a) Thiết bị, dụng cụ bảo quản nguyên liệu: ……………………………………

b) Dụng cụ chế biến thức ăn sống: ……………………………………………..

c) Dụng cụ chế biến thức ăn chín: ………………………………………………

d) Dụng cụ ăn uống: ……………………………………………………………

đ) Dụng cụ chứa đựng thức ăn: …………………………………………………

e) Thiết bị, dụng cụ bày bán thức ăn (bàn, giá, kệ): …………………………….

g) Trang thiết bị vận chuyển thức ăn: ……………………………....…………..

h) Thiết bị, dụng cụ bảo quản thực phẩm: ………………………………………

i) Bao gói và các vật liệu tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm: ………………….

k) Dụng cụ che nắng, mưa, bụi bẩn, côn trùng và động vật gây hại:

……………………………………………………………………………………..

4.2.5. Nước để phục vụ chế biến, kinh doanh: …………………………………...

4.2.6. Các nội dung khác:………………………………………………………..

4.3. Kiểm tra, đánh giá các nội dung khác:⁽⁸⁾

……………………………………………………………………………………

4.4. Lấy mẫu kiểm nghiệm:

……………………………………………………………………………………

V. Nhận xét, kiến nghị và xử lý

1.…⁽⁹⁾

2.....⁽¹⁰⁾

3…⁽¹¹⁾

VI. Ý kiến của cơ sở được kiểm tra

.........................................................................................................................

<Trường hợp đại diện cơ sở không ký biên bản kiểm tra>

Lý do ông (bà)....là đại diện cơ sở không ký biên bản kiểm tra:............................

Đại diện cơ sở được kiểm tra ⁽*⁾	Trưởng đoàn kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên), đóng dấu (nếu có)	(Ký, ghi rõ họ tên)

Các thành viên tham gia kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người chứng kiến

(Ký, ghi rõ họ tên), (nếu có)

Đại diện chính quyền

(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên), (nếu có)

Ghi chú:

- Trường hợp người chứng kiến thì ghi họ và tên, nghề nghiệp, địa chỉ liên hệ của người đó.

(1) Tên cơ quan kiểm tra.

(2) Đoàn kiểm tra Quyết định số..., ví dụ: Đoàn kiểm tra Quyết định số 01/QĐ-ATTP.

(3) Ghi số thứ tự cơ sở được kiểm tra do Đoàn kiểm tra thực hiện, ví dụ: Đoàn kiểm tra Quyết định số 01/QĐ-ATTP được giao nhiệm vụ kiểm tra 09 cơ sở thì Biên bản kiểm tra được đánh số từ 01, 02, 03… đến 09.

(4) Ghi phù hợp tên, tiêu đề hoặc trích yếu của Quyết định kiểm tra.

(5) Ghi Quyết định kiểm tra.

(6) Tên, địa chỉ, điện thoại và các thông tin về cơ sở được kiểm tra.

(7) Nội dung và kết quả kiểm tra.

(8) Kiểm tra, đánh giá các nội dung tại khoản 2 Điều 6 Thông tư này, trừ các nội dung tại các mục 4.1, 4.2 Biên bản này.

(9) Đánh giá các nội dung cơ sở đã chấp hành.

(10) Ghi cụ thể từng nội dung tồn tại, vi phạm.

VĂN BẢN PHÁP LUẬT-【218 DANH MỤC】-TRÊN 5.000 VĂN BẢN

218 DANH MỤC VĂN BẢN PHÁP LUẬT

PHỤ LỤC 3 BIỂU MẪU ÁP DỤNG TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM TRA

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét