PHỤ LỤC II

 PHỤ LỤC II

(Kèm theo Nghị định số 151/2025/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2025 của Chính phủ)

 

STT	Ký hiệu	Tên mẫu
1	Mẫu số 01	Đơn đề nghị giao đất/thuê đất/chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng
2	Mẫu số 02	Đơn đề nghị chuyển hình thức giao đất/cho thuê đất
3	Mẫu số 03	Đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất
4	Mẫu số 04	Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất
5	Mẫu số 05	Đơn đề nghị giao đất, cho thuê đất, giao khu vực biển để lấn biển
6	Mẫu số 06	Quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê và cho thuê rừng
7	Mẫu số 07	Quyết định chuyển hình thức giao đất/cho thuê đất
8	Mẫu số 08	Quyết định điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất
9	Mẫu số 09	Quyết định gia hạn sử dụng đất khi hết thời hạn sử dụng đất
10	Mẫu số 10	Quyết định giao đất, cho thuê đất, giao khu vực biển để lấn biển
11	Mẫu số 11	Văn bản đề nghị chấp thuận cho tổ chức kinh tế nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư
12	Mẫu số 12	Đơn đề nghị điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư
13	Mẫu số 13	Đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích
14	Mẫu số 14	Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai
	Mẫu số 14a	Thông tin, dữ liệu chi tiết về bản đồ địa chính
	Mẫu số 14b	Thông tin, dữ liệu chi tiết về thống kê, kiểm kê đất đai
	Mẫu số 14c	Thông tin, dữ liệu chi tiết về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất
	Mẫu số 14d	Thông tin, dữ liệu chi tiết về giá dất
	Mẫu số 14đ	Thông tin, dữ liệu chi tiết về điều tra, đánh giá, bảo vệ, cải tạo, phục hồi đất
15	Mẫu số 15	Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất
	Mẫu số 15a	Danh sách những người sử dụng chung thửa đất, sở hữu chung tài sản gắn liền với đất
	Mẫu số 15b	Danh sách các thửa đất của một hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư
	Mẫu số 15c	Danh sách tài sản gắn liền với đất trên cùng một thửa đất
	Mẫu số 15d	Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của tổ chức, tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc
	Mẫu số 15đ	Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của người được giao quản lý đất/người được quản lý đất
16	Mẫu số 16	Thông báo xác nhận kết quả đăng ký đất đai
17	Mẫu số 17	Danh sách công khai kết quả kiểm tra hồ sơ đăng ký, cấp giấy chứng nhận
18	Mẫu số 18	Đơn đăng ký biến động đất đai, tài sản gắn liền với đất
19	Mẫu số 19	Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai
20	Mẫu số 20	Quyết định về hình thức sử dụng đất
21	Mẫu số 21	Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất
22	Mẫu số 22	Bản vẽ tách thửa đất, hợp thửa đất
23	Mẫu số 23	Văn bản đề nghị thẩm định, phê duyệt phương án sử dụng đất
24	Mẫu số 24	Biên bản bàn giao đất/bàn giao rừng trên thực địa
25	Mẫu số 25	Tờ trình về việc giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê thuê rừng/chuyển hình thức giao đất, cho thuê đất/điều chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/gia hạn sử dụng đất
26	Mẫu số 26	Phương án sử dụng tầng đất mặt
27	Mẫu số 27	Quyết định điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư
28	Mẫu số 28	Báo cáo kết quả ban hành bảng giá đất
29	Mẫu số 29	Phiếu thu thập thông tin về các yếu tố tự nhiên, kinh tế - xã hội, quản lý và sử dụng đất đai ảnh hưởng đến giá đất tại xã/phường/…
30	Mẫu số 30	Phiếu thu thập thông tin về thửa đất (Áp dụng đối với đất nông nghiệp)
31	Mẫu số 31	Phiếu thu thập thông tin về thửa đất (Áp dụng đối với đất phi nông nghiệp)
32	Mẫu số 32	Bảng thống kê giá đất tại xã/phường/…
33	Mẫu số 33	Bảng tổng hợp giá đất trong khu công nghệ cao (Áp dụng đối với các loại đất trong khu công nghệ cao)
34	Mẫu số 34	Bảng tổng hợp giá đất cấp tỉnh (Áp dụng đối với đất nông nghiệp)
35	Mẫu số 35	Bảng tổng hợp giá đất cấp tỉnh (Áp dụng đối với đất phi nông nghiệp tại nông thôn)
36	Mẫu số 36	Bảng tổng hợp giá đất cấp tỉnh (Áp dụng đối với đất phi nông nghiệp tại đô thị)
37	Mẫu số 37	Bảng giá đất nông nghiệp
38	Mẫu số 38	Bảng giá đất phi nông nghiệp tại nông thôn
39	Mẫu số 39	Bảng giá đất phi nông nghiệp tại đô thị
40	Mẫu số 40	Bảng giá các loại đất trong khu công nghệ cao
41	Mẫu số 41	Báo cáo thuyết minh xây dựng phương án giá đất
42	Mẫu số 42	Chứng thư định giá đất
43	Mẫu số 43	Báo cáo kết quả xác định giá đất cụ thể
44	Mẫu số 44	Quyết định phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư
45	Mẫu số 45	Quyết định kiểm đếm bắt buộc
46	Mẫu số 46	Quyết định cưỡng chế kiểm đếm bắt buộc
47	Mẫu số 47	Quyết định thu hồi đất
48	Mẫu số 48	Quyết định cưỡng chế thu hồi đất
49	Mẫu số 49	Văn bản đề nghị chấp thuận cho tổ chức kinh tế nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư

 

Mẫu số 01.[157] (được bãi bỏ)

Mẫu số 02.[158] (được bãi bỏ)

Mẫu số 03.[159] (được bãi bỏ)

Mẫu số 04.[160] (được bãi bỏ)

Mẫu số 05.[161] (được bãi bỏ)

Mẫu số 06.[162] (được bãi bỏ)

Mẫu số 07.[163] (được bãi bỏ)

Mẫu số 08.[164] (được bãi bỏ)

Mẫu số 09.[165] (được bãi bỏ)

Mẫu số 10.[166] (được bãi bỏ)

Mẫu số 11.[167] (được bãi bỏ)

Mẫu số 12.[168] (được bãi bỏ)

Mẫu số 13.[169] (được bãi bỏ)

 

Mẫu số 14. Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…., ngày ….. tháng ….. năm ………

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI

Kính gửi: ………………..

1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu:......................................................

Đại diện là ông (bà) ……………………. Số CCCD/CC/Hộ chiếu .........................

cấp ngày …../…../……. tại…………….…………; Quốc tịch .........................................

2. Địa chỉ liên hệ: ......................................................................................................

3. Số điện thoại ………………………; E-mail: .....................................................

4. Đối tượng được miễn, giảm phí, giấy tờ kèm theo (nếu có):.........................……

5. Nội dung thông tin, dữ liệu cần cung cấp: (Đánh dấu "X" vào nội dung cần cung cấp thông tin)

a) Thông tin, dữ liệu của thửa đất:…………………….

- Thông tin, dữ liệu cần cung cấp:

□ Thông tin về thửa đất □ Lịch sử biến động □ Giao dịch đảm bảo □ Bản sao GCN

□ Trích lục bản đồ □ Giá đất □ Quy hoạch sử dụng đất □ Thông tin, dữ liệu khác :……………

- Hình thức khai thác, sử dụng: □ Bản giấy :….. bản             □ Bản điện tử

b) Thông tin, dữ liệu về bản đồ địa chính (Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13a/ĐK)	□
c) Thông tin, dữ liệu về thống kê, kiểm kê đất đai (Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13b/ĐK)	□
d) Thông tin, dữ liệu về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất (Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13c/ĐK)	□
đ) Thông tin, dữ liệu về giá đất (Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13d/ĐK)	□
e) Thông tin, dữ liệu về điều tra, đánh giá, bảo vệ, cải tạo, phục hồi đất (Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13đ/ĐK)	□

g) Thông tin, dữ liệu liên quan đến đất đai khác: …………………………………

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu: .....................................................................

7. Phương thức nhận kết quả

□ Qua dịch vụ bưu chính □ Nhận tại nơi cung cấp □ Qua Email □ Cổng thông tin đất đai quốc gia

8. Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật và không cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.

 

NGƯỜI YÊU CẦU (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu là cơ quan, tổ chức hoặc chữ ký điện tử)

 

Mẫu số 14a. Thông tin, dữ liệu chi tiết về bản đồ địa chính

THÔNG TIN, DỮ LIỆU CHI TIẾT VỀ BẢN ĐỒ ĐỊA CHÍNH
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai)

STT	Danh mục thông tin, dữ liệu		Số lượng
1	Bản đồ địa chính	□	……… …
	- Tờ bản đồ số:…………….………………………………………………………… - Địa chỉ hành chính: xã:………………, tỉnh:…………………. Loại bản đồ dạng số (Vector) □          Loại bản đồ dạng ảnh (Raster) □
2	Dữ liệu không gian đất đai nền	□	……… …
	- Đơn vị hành chính: xã:……………, tỉnh:…………………. - Lớp dữ liệu điểm khống chế đo đạc □ - Lớp dữ liệu biên giới, địa giới □ - Lớp dữ liệu thủy hệ □ - Lớp dữ liệu giao thông □ - Lớp dữ liệu địa danh, ghi chú □
3	Dữ liệu không gian địa chính	□	……… …
	- □ Toàn bộ đơn vị hành chính cấp xã,     □ Tờ bản đồ số:……………………….. - Đơn vị hành chính: xã:………….……, tỉnh:………………….
4	Thông tin, dữ liệu khác:………..……………………………………………	□	……… …

 

Mẫu số 14b. Thông tin, dữ liệu chi tiết về thống kê, kiểm kê đất đai

THÔNG TIN, DỮ LIỆU CHI TIẾT VỀ THỐNG KÊ, KIỂM KÊ ĐẤT ĐAI
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai)

STT	Loại tài liệu	Cung cấp	Năm	Tên đơn vị hành chính			Số lượng
				Xã/Tỉnh (1)	Vùng	Cả nước
I	Thông tin, dữ liệu về thống kê đất đai
1	Bộ tài liệu kết quả thống kê đất đai (dạng file PDF)	□	……	…………………………… ……			……
2	Bộ số liệu kết quả thống kê đất đai	□	……	…………………………… ……			……
II	Thông tin, dữ liệu về kiểm kê đất đai
1	Bản đồ hiện trạng sử dụng đất	□	……	…………	……	□	……
2	Dữ liệu không gian hiện trạng sử dụng đất	□	……	…………	……	□	……
3	Bản đồ kiểm kê đất đai	□	……	…………………………… ……			……
4	Dữ liệu không gian kiểm kê đất đai	□	……	…………………………… ……			……
5	Bộ tài liệu kết quả kiểm kê đất đai (dạng file PDF)	□	……	…………	……	□	……
6	Bộ số liệu kết quả kiểm kê đất đai	□	……	…………	……	□	……
III	Thông tin, dữ liệu về kiểm kê chuyên đề
1	Bản đồ kiểm kê đất đai chuyên đề:……. ………………………	□	……	…………	……	□	……
2	Dữ liệu không gian kiểm kê theo chuyên đề:….………..	□	……	…………………………… ……			……
3	Bộ tài liệu kết quả kiểm kê đất đai theo chuyên đề (dạng file PDF):…………	□	……	…………	……	□	……
4	Bộ số liệu kết quả kiểm kê đất đai theo chuyên đề:…………………	□	……	…………	……	□	……
IV	Thông tin, dữ liệu khác:…………………………………………………………….					□	……

Ghi chú: (1) Đối với dữ liệu được xây dựng, hình thành trước 01/7/2025 thì thông tin, dữ liệu chi tiết về thống kê, kiểm kê đất đai được cung cấp gồm cấp xã và cấp tỉnh.

 

Mẫu số 14c. Thông tin, dữ liệu chi tiết về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất

THÔNG TIN, DỮ LIỆU CHI TIẾT VỀ QUY HOẠCH, KẾ HOẠCH SỬ DỤNG ĐẤT
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai)

STT	Loại tài liệu	Cung cấp	Năm hoặc kỳ	Cấp đơn vị hành chính			Số lượng
				Xã/Tỉnh(1)	Vùng	Cả nước
I	Thông tin, dữ liệu về quy hoạch sử dụng đất
1	Bản đồ quy hoạch sử dụng đất	□	…..	………… …	…..	□	……
2	Dữ liệu không gian quy hoạch sử dụng đất	□	…..	………… …	…..	□	……
3	Bộ tài liệu quy hoạch sử dụng đất (dạng file PDF)	□	…..	………… …	…..	□	……
4	Bộ số liệu quy hoạch sử dụng đất	□	…..	………… …	…..	□	……
5	Bản đồ điều chỉnh quy hoạch sử dụng đất	□	…..	………… …	…..	□	……
6	Dữ liệu không gian điều chỉnh quy hoạch sử dụng đất	□	…..	………… …	…..	□	……
7	Bộ tài liệu điều chỉnh quy hoạch sử dụng đất (dạng file PDF)	□	…..	………… …	…..	□	……
8	Bộ số liệu điều chỉnh quy hoạch sử dụng đất	□	…..	………… …	…..	□	……
II	Thông tin, dữ liệu về kế hoạch sử dụng đất
1	Bản đồ kế hoạch sử dụng đất	□	…..	…………… …	…..	□	……
2	Dữ liệu không gian kế hoạch sử dụng đất	□	…..	…………… …	…..	□	……
3	Bộ tài liệu kế hoạch sử dụng đất (dạng file PDF)	□	…..	…………… …	…..	□	……
4	Bộ số liệu kế hoạch sử dụng đất	□	…..	…………… …	…..	□	……
III	Thông tin, dữ liệu khác:……………………………….………………………….					□	……

Ghi chú: (1) Đối với dữ liệu được xây dựng, hình thành trước 01/7/2025 thì thông tin, dữ liệu chi tiết về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất được cung cấp gồm cấp huyện và cấp tỉnh.

 

Mẫu số 14d. Thông tin, dữ liệu chi tiết về giá đất

THÔNG TIN, DỮ LIỆU CHI TIẾT VỀ GIÁ ĐẤT
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai)

STT	Danh mục thông tin, dữ liệu		Số lượng
1	Bảng giá đất của tỉnh (dạng file PDF):…………………………………………….	□	……… …
	- Năm hoặc kỳ:…………………….
2	Lớp dữ liệu giá đất theo bảng giá đất đến từng thửa đất	□	……… …
	- Đơn vị hành chính: xã:……………, tỉnh:……………… - Năm hoặc kỳ:…………………….
3	Giá đất của các thửa đất, tờ bản đồ (1):……………………………………………	□	……… …
	- Đơn vị hành chính: xã:………….……, tỉnh:……………...
4	Thông tin, dữ liệu khác :………..……………………………………………	□	……… …

(1) Ghi đầy đủ các số thứ tự thửa đất, số hiệu tờ bản đồ cần khai thác thông tin, dữ liệu.

 

Mẫu số 14đ. Thông tin, dữ liệu chi tiết về điều tra, đánh giá, bảo vệ, cải tạo, phục hồi đất

THÔNG TIN, DỮ LIỆU CHI TIẾT VỀ ĐIỀU TRA, ĐÁNH GIÁ, BẢO VỆ, CẢI TẠO, PHỤC HỒI ĐẤT
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai)

STT	Loại tài liệu	Cung cấp	Năm hoặc kỳ	Cấp đơn vị hành chính (tỉnh/vùng, cả nước) hoặc chuyên đề
1	Lớp thông tin lưu trữ dữ liệu điều tra	□		………………………… ………………………… …………
2	Bản đồ kết quả đánh giá chất lượng đất: □ dữ liệu   □ bản đồ số   □ bản đồ quét	□		………………………… ………………………… …………
3	Bản đồ kết quả đánh giá tiềm năng đất đai: □ dữ liệu   □ bản đồ số   □ bản đồ quét	□		………………………… ………………………… …………
4	Bản đồ vị trí điểm lấy mẫu đất: □ dữ liệu   □ bản đồ số   □ bản đồ quét	□		………………………… ………………………… …………
5	Bản đồ nguồn, tác nhân gây ô nhiễm, ranh giới vùng đất: □ dữ liệu   □ bản đồ số   □ bản đồ quét	□		………………………… ………………………… …………
6	Bản đồ kết quả phân tích trong đánh giá ô nhiễm đất: - Mẫu đất: □ dữ liệu   □ bản đồ số   □ bản đồ quét - Nước: □ dữ liệu   □ bản đồ số   □ bản đồ quét	□		………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ……………………
7	Bản đồ kết quả đánh giá ô nhiễm đất: □ dữ liệu   □ bản đồ số   □ bản đồ quét	□		………………………… ………………………… …………
8	Bản đồ thoái hóa đất: □ dữ liệu   □ bản đồ số   □ bản đồ quét	□		………………………… ………………………… …………
9	Bản đồ khu vực đất đã thực hiện bảo vệ, cải tạo phục hồi đất: □ dữ liệu   □ bản đồ số   □ bản đồ quét	□		………………………… ………………………… …………
10	Thông tin phẫu diện đất	□		- Ký hiệu phẫu diện:… - Địa chỉ lấy mẫu:……
11	Thông tin mẫu nước theo Phiếu lấy mẫu nước	□		- Ký hiệu phẫu diện:… - Địa chỉ lấy mẫu:……
12	Phiếu điều tra tình hình sử dụng đất và tiềm năng đất nông nghiệp:	□		- Ký hiệu phẫu diện:… - Địa chỉ lấy mẫu:……
13	Phiếu điều tra tiềm năng đất phi nông nghiệp	□		- Mã phiếu:…………. - Địa chỉ lấy mẫu:……
14	Báo cáo điều tra, đánh giá đất đai □ Cấp cả nước □ Cấp vùng □ Cấp tỉnh □ Chuyên đề:……………........................	□		………………………… ………………………… ………… ………………………… ………………………… …………
15	Báo cáo tổng hợp kết quả điều tra, đánh giá về chất lượng đất, tiềm năng đất đai □ Cấp cả nước □ Cấp vùng □ Cấp tỉnh □ Chuyên đề:……………........................	□		………………………… ………………………… ………… ………………………… …… ………………………… ………………………… …………
16	Báo cáo tổng hợp kết quả điều tra, đánh giá về đánh giá thoái hóa đất, ô nhiễm đất □ Cấp cả nước □ Cấp vùng □ Cấp tỉnh □ Chuyên đề:……………........................	□		………………………… ………………………… ………… ………………………… …… ………………………… ………………………… …………
17	Báo cáo tổng hợp kết quả khu vực đất đã thực hiện bảo vệ, cải tạo phục hồi đất □ Cấp cả nước □ Cấp vùng □ Cấp tỉnh □ Chuyên đề:……………........................	□		………………………… ………………………… ………… ………………………… …… ………………………… ………………………… ……
18	Báo cáo tổng hợp kết quả điều tra, đánh giá về kết quả quan trắc giám sát tài nguyên đất □ Cấp cả nước □ Cấp vùng □ Cấp tỉnh □ Chuyên đề:……………........................	□		………………………… ………………………… ………… ………………………… …… ………………………… ………………………… ……

 

Mẫu số 15.[170] (được bãi bỏ)

Mẫu số 15a.[171] (được bãi bỏ)

Mẫu số 15b.[172] (được bãi bỏ)

Mẫu số 15c.[173] (được bãi bỏ)

Mẫu số 15d.[174] (được bãi bỏ)

Mẫu số 15đ.[175] (được bãi bỏ)

Mẫu số 16.[176] (được bãi bỏ)

Mẫu số 17.[177] (được bãi bỏ)

Mẫu số 18.[178] (được bãi bỏ)

Mẫu số 19.[179] (được bãi bỏ)

Mẫu số 19a[180] (được bãi bỏ)

Mẫu số 20.[181] (được bãi bỏ)

Mẫu số 21.[182] (được bãi bỏ)

Mẫu số 22. [183] (được bãi bỏ)

Mẫu số 23.[184] (được bãi bỏ)

Mẫu số 24.[185] (được bãi bỏ)

Mẫu số 25.[186] (được bãi bỏ)

Mẫu số 26.[187] (được bãi bỏ)

Mẫu số 27.[188] (được bãi bỏ)

 

Mẫu số 28 . Báo cáo kết quả ban hành bảng giá đất

BÁO CÁO KẾT QUẢ BAN HÀNH BẢNG GIÁ ĐẤT
TỈNH (THÀNH PHỐ) ………………………..

1. Kết quả ban hành bảng giá đất

- Bảng giá đất trước khi điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung: [189] số … ngày… tháng … năm…

- Bảng giá đất sau khi xây dựng, điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung: [190] số … ngày… tháng … năm…

- Tổng số lần điều chỉnh bảng giá đất trong năm: …

STT

Giá đất

Giá thấp nhất tại vị trí 1

Giá cao nhất tại vị trí 1

Mức độ biến động cao nhất của giá trong BGĐ sau điều chỉnh so với giá trong BGĐ trước khi điều chỉnh

Mức độ biến động trung bình của giá trong BGĐ sau điều chỉnh so với giá trong BGĐ trước khi điều chỉnh

Mức độ biến động của giá trong BGĐ sau điều chỉnh so với giá đất thị trường

Ghi chú

Giá trong BGĐ sau điều chỉnh

Khu vực/ Tên đường, tuyến đường

Mức độ biến động của giá trong BGĐ sau điều chỉnh so với giá trong BGĐ trước khi điều chỉnh

Mức độ biến động của giá trong BGĐ sau điều chỉnh so với giá đất thị trường

Mức giá trong BGĐ sau điều chỉnh

Khu vực/ Tên đường, tuyến đường

Mức độ biến động của giá trong BGĐ sau điều chỉnh so với giá trong BGĐ trước khi điều chỉnh

Mức độ biến động của giá trong BGĐ sau điều chỉnh so với giá đất thị trường

Giá trong bảng giá đất

Khu vực/ Tên đường, tuyến đường

Mức độ biến động của giá trong BGĐ sau điều chỉnh so với giá trong BGĐ trước khi điều chỉnh

1

Giá đất trồng cây hằng năm

2

Giá đất trồng cây lâu năm

3

Giá đất rừng sản xuất

4

Giá đất nuôi trồng thủy sản

5

Giá đất làm muối

6

Giá đất ở tại nông thôn

7

Giá đất ở tại đô thị

8

Giá đất khu công nghiệp, cụm công nghiệp

9

Giá đất thương mại, dịch vụ

10

Giá đất cơ sở sản xuất phi nông nghiệp

11

Giá đất sử dụng cho hoạt động khoáng sản

12

Giá các loại đất trong khu công nghệ cao;

13

Giá các loại đất khác

2. Một số nội dung khác (nếu có)

 

…, ngày … tháng … năm … UBND tỉnh/thành phố… (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 29. Phiếu thu thập thông tin về các yếu tố tự nhiên, kinh tế - xã hội, quản lý và sử dụng đất đai ảnh hưởng đến giá đất tại xã/phường/…

Phiếu số…

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ CÁC YẾU TỐ TỰ NHIÊN, KINH TẾ - XÃ HỘI, QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG ĐẤT ĐAI ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIÁ ĐẤT TẠI XÃ/PHƯỜNG/…

Tên xã (phường):

…………………………………………………………………………

1. Thuộc vùng: đồng bằng □               trung du □              miền núi □

2. Các thông tin về kinh tế - xã hội

- Giá trị tổng sản phẩm bình quân: đồng/ha, so với mức bình quân chung của tỉnh: cao □, trung bình □, thấp □.

- Thu nhập bình quân năm đồng/người, so với mức bình quân chung của tỉnh: cao □, trung bình □, thấp □.

- Dân số: ……………người, mật độ dân số: người/km², so với mật độ dân số của tỉnh: cao □, trung bình □, thấp □.

3. Các thông tin về kết cấu hạ tầng (so với điều kiện chung của tỉnh)

- Giao thông: Tốt □, trung bình □, kém □

- Cấp, thoát nước: Tốt □, trung bình □, kém □

- Thủy lợi: Tốt □, trung bình □, kém □

- Điện: Tốt □, trung bình □, kém □

- Cơ sở giáo dục: Tốt □, trung bình □, kém □

- Cơ sở y tế: Tốt □, trung bình □, kém □.

4. Các thông tin về cung cấp dịch vụ (so với điều kiện chung của tỉnh)

- Dịch vụ vật tư, kỹ thuật nông nghiệp: Thuận lợi □, trung bình □, kém □.

- Dịch vụ tài chính, tín dụng: Thuận lợi □, trung bình □, kém □.

- Dịch vụ thông tin liên lạc: Tốt □, trung bình □, kém □.

- Thương mại: Thuận lợi □, trung bình □, kém □.

5. Các thông tin khác

- Quy hoạch xây dựng chi tiết: đã được phê duyệt □, chưa được phê duyệt □.

- Số thửa đất đã được xác định lại giá đất, đã trúng đấu giá trong năm điều tra: ……thửa.

 

…, ngày......tháng......năm...... Người điều tra (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 30. Phiếu thu thập thông tin về thửa đất
(Áp dụng đối với đất nông nghiệp)

Phiếu số…

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ THỬA ĐẤT
(Áp dụng đối với đất nông nghiệp)

Tên xã (phường): ..............................................................................................................

Tên người được điều tra: .................................................................................................

Địa chỉ ⁽¹⁾………………………………; thời điểm chuyển nhượng/trúng đấu giá: .........

Giá bất động sản chuyển nhượng/trúng đấu giá triệu đồng/bất động sản

Giá đất chuyển nhượng/trúng đấu giá:……triệu đồng/thửa hoặc đồng/m²

Nguồn thông tin: ................................................................................................................

1. Các thông tin về thửa đất

- Tờ bản đồ số: ……………; thửa đất số: ………………; diện tích: m²

- Địa chỉ thửa đất ⁽²⁾: ...........................................................................................................

- Khoảng cách gần nhất đến nơi sản xuất, tiêu thụ sản phẩm: ...........................................

Chi tiết: Tiếp giáp quốc lộ □, tiếp giáp tỉnh lộ □, tiếp giáp xã lộ □, không tiếp giáp lộ □.

- Mục đích sử dụng ⁽³⁾: .......................................................................................................

- Đặc điểm về năng suất cây trồng, vật nuôi (hệ thống tưới tiêu, độ phì của đất…):…………………………………………………………………………………………..

- Địa hình: ……………………………………………………………………………...

- Điều kiện giao thông phục vụ sản xuất, tiêu thụ sản phẩm: ...............................................

.............................................................................................................................................

- Thông tin khác (nếu có):........................................................................................................

2. Các thông tin về tài sản gắn liền với đất

- Loại cây trồng (thủy sản nuôi trồng): ................................; Năm trồng (nuôi trồng): .............

- Công trình xây dựng phục vụ sản xuất nông nghiệp: Loại công trình .................; năm xây dựng: ...............; giá trị của công trình xây dựng: ................ triệu đồng.

- Tài sản khác (nếu có):..............................................................................................................

3. Các thông tin về thu nhập, chi phí từ việc sử dụng đất

Thời gian Nội dung	Năm 1/Vụ 1	Năm 2/Vụ 2	Năm 3/Vụ 3	Vụ ...	01 Chu kỳ khai thác
Thu nhập
Chi phí

 

…, ngày ..... tháng ..... năm ....... Người điều tra (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú: - ⁽¹⁾ Ghi rõ tên thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc.

- ⁽²⁾ Ghi rõ tên xứ đồng.

- ⁽³⁾ Ghi rõ loại đất.

 

Mẫu số 31. Phiếu thu thập hông tin về thửa đất
(Áp dụng đối với đất phi nông nghiệp)

Phiếu số…

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ THỬA ĐẤT
(Áp dụng đối với đất phi nông nghiệp)

Tên xã, phường: ………………………………………………………………

Tên người được điều tra: ……………………………………………………………….

- Địa chỉ⁽¹⁾:……………..; thời điểm chuyển nhượng/trúng đấu giá:…………………..

- Giá bất động sản chuyển nhượng/trúng đấu giá: ...........triệu đồng/bất động sản

- Giá đất chuyển nhượng/trúng đấu giá:............ triệu đồng/thửa hoặc............ đồng/m²

- Giá thuê đất, giá thuê mặt bằng: ..........................................đồng/m²

- Giá kinh doanh sản phẩm, dịch vụ:……………………………………………………..

- Nguồn thông tin: .........................................................................................................

1. Các thông tin về thửa đất

- Tờ bản đồ số: …................... ; thửa đất số: ....................; diện tích:...................m².

- Địa chỉ thửa đất ⁽²⁾:.........................................................................................................

- Kích thước mặt tiền: ….......... m; kích thước chiều sâu thửa đất: ...................m

- Hình thể thửa đất: hình chữ nhật □, hình bình hành □, hình vuông □, hình thang xuôi □, hình thang ngược □, hình đa giác □, hình chữ L □, hình khác □.

- Mục đích sử dụng đất:.................................................................................................

- Khoảng cách đến thửa đất chuẩn: .......................................................................................

- Khoảng cách gần nhất từ thửa đất đến:

+ Trung tâm hành chính:................. m; + Trung tâm thương mại, chợ: .....................m;

+ Cơ sở giáo dục: ............................ m; + Cơ sở thể dục, thể thao: .....................m;

+ Cơ sở y tế: .................................... m; + Công viên, khu vui chơi giải trí: ....................m.

- Các yếu tố liên quan đến hạ tầng kỹ thuật:

+ Điều kiện về giao thông: Độ rộng:.........m; cấp đường:.........; kết cấu mặt đường:......................................; tiếp giáp với mặt đường:.....................................................

+ Điều kiện về cấp thoát nước: .......................................................................................

+ Điều kiện về cấp điện:......................................................................................................

- Các yếu tố liên quan đến hạ tầng xã hội:

+ Hạ tầng giao thông công cộng: ...................................................................................

+ Hạ tầng không gian: ....................................................................................................

+ Hạ tầng cung cấp dịch vụ: ...........................................................................................

+ Hạ tầng văn hóa, thể thao: ...........................................................................................

+ Hạ tầng môi trường: ....................................................................................................

- Các yếu tố khác ảnh hưởng đến giá đất phù hợp với thực tế, truyền thống văn hóa, phong tục tập quán của địa phương: ........................................................................................... .................

- Thời hạn sử dụng đất:...................................................................................................

2. Các thông tin về tài sản gắn liền với đất

a) Tài sản gắn liền với đất là nhà ở

- Nhà ở: Loại nhà: .....................; cấp nhà: ..…….......; năm xây dựng: ………............

- Diện tích xây dựng: …...……m²; số tầng:............; diện tích sàn sử dụng: ........... m²

- Tài sản khác (nếu có): .................................................................................................

b) Tài sản gắn liền với đất là công trình xây dựng khác

- Loại tài sản: ......................................................................................................................

- Năm xây dựng: ..........................................; Diện tích xây dựng: ....................................

- Tài sản khác (nếu có):.......................................................................................................

- Thu nhập bình quân năm: .................................................................................................

- Chi phí bình quân năm: ....................................................................................................

c) Tài sản gắn liền với đất là cây lâu năm, rừng trồng

- Loại cây trồng: Cây lâu năm □,                  Rừng trồng □

- Diện tích: ....................; Mật độ trồng: ....................; Năm trồng: ......................

- Giá trị khai thác tính theo thu nhập từ việc thu hoạch sản phẩm tương ứng với số năm còn lại trong chu kỳ thu hoạch của cây lâu năm:.........................................................................

- Tổng chi phí đã đầu tư để trồng, chăm sóc rừng trồng đến thời điểm chuyển nhượng, trúng đấu giá quyền sử dụng đất:..................................................................................................

 

..., ngày ..... tháng..... năm ...... Người điều tra (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

- ⁽¹⁾ Ghi rõ tên thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc.

- ⁽²⁾ Ghi rõ tên đường, tên thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc.

 

Mẫu số 32. Bảng thống kê giá đất tại xã/phường/…

Xã/Phường/…:.............

Tỉnh (TP)…………

BẢNG THỐNG KÊ GIÁ ĐẤT TẠI XÃ/PHƯỜNG/...
(Áp dụng đối với đất: ...........................................) ⁽¹⁾

Phiếu số	Tên người sử dụng đất	Thửa đất số	Tờ BĐ số	Diện tích (m2)	Tên đường, đoạn đường, phố, đoạn phố	Khu vực	Vị trí đất	Thời điểm chuyển nhượng/trúng đấu giá	Giá bán bất động sản (1.000đ/ bất động sản)	Giá đất chuyển nhượng/trúng đấu giá (1.000đ/m2)	Giá đất trong bảng giá đất hiện hành (1.000đ/m2)	So sánh (11)/(12) (%)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)
1
2
3
4
5
6
......

 

Xác nhận của Tổ chức thực hiện định giá đất (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

................, ngày ......... tháng ......... năm ...... Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú: ⁽¹⁾ Áp dụng để thống kê phiếu điều tra đối với tất cả các loại đất.

 

Khu CNC:..................

Mẫu số 33. BẢNG TỔNG HỢP GIÁ ĐẤT TRONG KHU CÔNG NGHỆ CAO
(Áp dụng đối với các loại đất trong khu công nghệ cao)

ĐVT: 1.000 đồng/m²

Nội dung	Giá đất điều tra				Giá đất trong bảng giá đất hiện hành	Giá đất đề xuất	So sánh %
	Tổng số phiếu	Cao nhất	Bình quân	Thấp nhất			(5)/(7)	(8)/(7)
(1)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
1. Đất ...
- Tên đường, phố, đoạn đường, đoạn phố
+ Vị trí 1
....
2. Đất ...
- Tên đường, phố, đoạn đường, đoạn phố
+ Vị trí 1
....
3. Đất ...
- Tên đường, phố, đoạn đường, đoạn phố
+ Vị trí 1
....

 

Xác nhận của Ban quản lý Khu Công nghệ cao (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Xác nhận của Tổ chức thực hiện định giá đất (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

........, ngày .... tháng .... năm .... Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Tỉnh (TP): .................

Mẫu số 34. BẢNG TỔNG HỢP GIÁ ĐẤT CẤP TỈNH
(Áp dụng đối với đất nông nghiệp)

ĐVT: 1.000 đồng/m²

Nội dung	Giá đất điều tra				Giá đất trong bảng giá đất hiện hành	Giá đất đề xuất	So sánh %
	Tổng số phiếu	Cao nhất	Bình quân (1)	Thấp nhất			(5)/(7)	(8)/(7)
(1)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
1. Xã/Phường/…: ............
- Vị trí 1
.....
2. Xã/Phường/…: ...........
- Vị trí 1
.....

 

Xác nhận của Sở NN&MT (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Xác nhận của Tổ chức thực hiện định giá đất (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

......, ngày .... tháng ..... năm .... Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Tỉnh (TP): ..................

Mẫu số 35. BẢNG TỔNG HỢP GIÁ ĐẤT CẤP TỈNH

(Áp dụng đối với đất phi nông nghiệp tại nông thôn)

ĐVT: 1.000 đồng/m²

Nội dung	Giá đất điều tra				Giá đất trong bảng giá đất hiện hành	Giá đất đề xuất	So sánh %
	Tổng số phiếu	Cao nhất	Bình quân	Thấp nhất			(5)/(7)	(8)/(7)
(1)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
1. Xã/Phường/…: .................
- Khu vực 1 hoặc tên đường, đoạn đường
+ Vị trí 1
.....
- Khu vực 2 hoặc tên đường, đoạn đường
+ Vị trí 1
.....
2. Xã/Phường/…: .................
.....

 

Xác nhận của Sở NN&MT (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Xác nhận của Tổ chức thực hiện định giá đất (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

......, ngày .... tháng ...... năm ..... Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Tỉnh (TP): ..................

Mẫu số 36. BẢNG TỔNG HỢP GIÁ ĐẤT CẤP TỈNH

(Áp dụng đối với đất phi nông nghiệp tại đô thị)

ĐVT: 1.000 đồng/m²

Nội dung	Giá đất điều tra				Giá đất trong bảng giá đất hiện hành	Giá đất đề xuất	So sánh %
	Tổng số phiếu	Cao nhất	Bình quân	Thấp nhất			(5)/(7)	(8)/(7)
(1)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
- Tên đường, phố, đoạn đường, đoạn phố
+ Vị trí 1
+ ….......
- Tên đường, phố, đoạn đường, đoạn phố
+ Vị trí 1
+ ….......
- Tên đường, phố, đoạn đường, đoạn phố
......

 

Xác nhận của Sở NN&MT (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Xác nhận của Tổ chức thực hiện định giá đất (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

......, ngày .... tháng ...... năm .... Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Tỉnh (TP): .................

Mẫu số 37. BẢNG GIÁ ĐẤT NÔNG NGHIỆP

(Ban hành kèm theo [191])

ĐVT: 1.000 đồng/m²

Số TT	Tên đơn vị hành chính	Giá đất
		VT1	VT2	VT3	...
1	Xã/Phường/ …..
2	Xã/Phường/ ......
...	Xã/Phường/ ......

 

Mẫu số 38. Bảng giá đất phi nông nghiệp tại nông thôn

Tỉnh (TP): ..................

BẢNG GIÁ ĐẤT PHI NÔNG NGHIỆP TẠI NÔNG THÔN

(Kèm theo [192])

ĐVT: 1.000 đồng/m²

Số TT	Tên đơn vị hành chính	Giá đất
		VT1	VT2	VT3	...
1	Xã …..
	Khu vực 1 hoặc tên đường, đoạn đường
	.......
2	Xã ………
	.......

 

Tỉnh (TP): ..................

Mẫu số 39. BẢNG GIÁ ĐẤT PHI NÔNG NGHIỆP TẠI ĐÔ THỊ
(Kèm theo [193])

ĐVT: 1.000 đồng/m²

Số TT	Tên đơn vị hành chính	Đoạn đường		Giá đất
		Từ	Đến	VT1	VT2	VT3	....
1	Tên đường, phố, đoạn đường, đoạn phố
2	Tên đường, phố, đoạn đường, đoạn phố
.....	…………………….

 

Tỉnh (TP): ..................

Mẫu số 40. BẢNG GIÁ CÁC LOẠI ĐẤT TRONG KHU CÔNG NGHỆ CAO
(Kèm theo[194])

 

Mẫu số 41. Báo cáo thuyết minh xây dựng phương án giá đất

 

Mẫu số 42. Chứng thư định giá đất

 

Mẫu số 43. Báo cáo kết quả xác định giá đất cụ thể

Mẫu số 44.[195] (được bãi bỏ)

Mẫu số 45.[196] (được bãi bỏ)

Mẫu số 46.[197] (được bãi bỏ)

Mẫu số 47.[198] (được bãi bỏ)

Mẫu số 48.[199] (được bãi bỏ)

Mẫu số 49.[200] (được bãi bỏ)