PHỤ LỤC IV MẪU BÁO CÁO NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐỐI VỚI NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG

 

PHỤ LỤC IV

MẪU BÁO CÁO NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐỐI VỚI NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

 

 

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG.... -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………, ngày …. tháng …. năm ….

 

Kính gửi:

- Thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội …… - Công an huyện ……

1. Thông tin xã/phường:

- Xã/phường nơi xảy ra tai nạn: …………………………………………………………….

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………..

- Điện thoại: ………………. ; Fax:……………… ;

2. Thông tin vụ tai nạn lao động

- Thời gian xảy ra tai nạn lao động; Giờ.. ..phút … ngày … tháng …. năm....

- Nơi xảy ra tai nạn lao động: ……………………………………………………………….

3. Sơ lược thông tin nạn nhân

- Họ và tên: …………………………………….Nam/Nữ:…………………………………..

- Ngày tháng năm sinh: …………………………………………………………………….

4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động:

5. Tình trạng thương tích của nạn nhân:

 

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

PHỤ LỤC V

MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

 

 

TÊN CƠ SỞ ------- Số: .... /QĐ-ĐTTNLĐ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …………., ngày …. tháng ….. năm …….

 

 

QUYẾT ĐỊNH

V/v thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động

-----------------------

CHỨC DANH CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG

 

 

Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động;

Theo đề nghị của …….,

 

QUYẾT ĐỊNH:

 

 

Điều 1. Thành lập đoàn điều tra tai nạn lao động của¹ ……………………………

Gồm các ông, bà có tên dưới đây:

1. Họ tên ……………………………, Chức danh ………………….., Trưởng đoàn;

2. Họ tên ……………………………, Chức danh ………………….., Thành viên;

3. ..................................................................................................................................

Điều 2. Đoàn điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm tiến hành điều tra vụ tai nạn lao động xảy ra tại ……………… hồi .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ....

Điều 3. Các Ông, Bà có tên tại Điều 1, các cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: VT.

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

__________________

¹ Ghi tên cơ sở