Phụ lục SỬA ĐỔI, BỔ SUNG CÁC MẪU VĂN BẢN KÈM THEO THÔNG TƯ SỐ 20/2017/TT-BYT

 

Phụ lục

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG CÁC MẪU VĂN BẢN KÈM THEO
THÔNG TƯ SỐ 20/2017/TT-BYT

(Kèm theo Thông tư số 27/2024/TT-BYT ngày 01 tháng 11 năm 2024
của Bộ trưởng Bộ Y tế)

^{___________________}

 

Phụ lục X	Mẫu báo cáo xuất, nhập, tồn kho, sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc phóng xạ, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất
Phụ lục XIII	Mẫu đơn đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ
Phụ lục XV	Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ
Phụ lục XX	Mẫu biên bản nhận lại thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất

Phụ lục X

MẪU BÁO CÁO XUẤT, NHẬP, TỒN KHO, SỬ DỤNG THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN
CHẤT, THUỐC PHÓNG XẠ, THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT

 

Tên cơ sở:…………………………………………………………………………………………

Số:…………………………………………………………………………………………………..

 

BÁO CÁO XUẤT, NHẬP, TỒN KHO, SỬ DỤNG THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT,
THUỐC PHÓNG XẠ, THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT

(Từ ngày..........đến ngày...........)

 

Kính gửi:…………………………………………………………………………………………………….

 

STT	Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói	Thành phần, nồng độ/ hàm lượng	Tên dược chất gây nghiện, hướng thần, tiền chất, nồng độ/hàm lượng tương ứng	Số Giấy đăng ký lưu hành/ số Giấy phép nhập khẩu (đối với thuốc chưa có Giấy đăng ký lưu hành)	Đơn vị tính	Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang	Số lượng nhập trong kỳ	Tổng số	Số lượng xuất trong kỳ	Số lượng hao hụt (*)	Tồn kho cuối kỳ
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)= (7) + (8)	(10)	(11)	(12)=(9)- (10)-(11)

 

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu tại cơ sở

…………, ngày     tháng     năm Đại diện đơn vị ** (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

 

* Số lượng hao hụt bao gồm cả hỏng, vỡ, hết hạn dùng… nếu có, cần báo cáo chi tiết

** Người đại diện pháp luật hoặc người phụ trách chuyên môn được ủy quyền hoặc cấp phó của người đại diện pháp luật được ủy quyền

Phụ lục XIII

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CUNG CẤP THUỐC PHÓNG XẠ

 

…(1)… Số:……./…….. ________	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _______________________
V/v đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ	…2……, ngày … tháng… năm…

 

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CUNG CẤP THUỐC PHÓNG XẠ

Kính gửi: Sở Y tế........................

 

I. Thông tin chung:

1. Tên cơ sở:………….(1)…………………………..

2. Địa chỉ:………………(3)………..………………….

3. Tên người đại diện pháp luật/người được ủy quyền:

4. Điện thoại: …………………..         Fax:………………..

5. Hình thức sản xuất: …………………..(4)……………….

II. Nội dung đề nghị

Cơ sở ….(1)…….. đề nghị được cung cấp thuốc phóng xạ do cơ sở sản xuất cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ………(5)………Địa chỉ ………(3)……….. để phục vụ cho nhu cầu điều trị cho người bệnh của cơ sở ……..(5)………, cụ thể:

STT	Tên thuốc phóng xạ	Đơn vị tính	Số lượng

II. Tài liệu kèm theo

1. Công văn đề nghị được cung cấp thuốc phóng xạ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhu cầu nhận thuốc để chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân của cơ sở.

2. Văn bản chấp thuận của Bộ Y tế cho phép cơ sở sản xuất thuốc phóng xạ.

3. Báo cáo sản xuất, sử dụng thuốc phóng xạ đề nghị cung cấp tại cơ sở cung cấp.

IV. Cam kết của cơ sở:

Chúng tôi cam kết mọi thông tin, số liệu đưa ra tại hồ sơ là hoàn toàn trung thực. Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu có gì sai phạm.

Đề nghị Sở Y tế………….chấp thuận việc cung cấp thuốc phóng xạ trên.

Xin trân trọng cảm ơn./.

 

CƠ SỞ NHẬN Đại diện đơn vị (6) (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

CƠ SỞ CUNG CẤP Đại diện đơn vị (6) (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

Ghi chú:

(1) Tên cơ sở đề nghị.

(2) Địa danh nơi cơ sở đề nghị đặt địa điểm khám chữa bệnh.

(3) Địa chỉ có thể gửi qua bưu điện.

(4) Hình thức sản xuất: bằng máy cyclotron hay lò hạt nhân phóng xạ……

(5) Cơ sở nhận thuốc phóng xạ.

(6) Người đại diện pháp luật hoặc người phụ trách chuyên môn được ủy quyền hoặc cấp phó của người đại diện pháp luật được ủy quyền.

Phụ lục XV

MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CUNG CẤP
THUỐC PHÓNG XẠ

 

SỞ Y TẾ………. Số: …(1)…..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _______________________ ………., ngày      tháng      năm ……

 

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CUNG CẤP THUỐC PHÓNG XẠ

 

1. Đơn vị nộp:    

2. Địa chỉ đơn vị nộp hồ sơ (trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện):

3. Hình thức nộp:

Trực tiếp      □ Nộp lần đầu □

Bưu điện □

Trực tuyến                   □ Nộp bổ sung lần …(2)…□

4. Số, ngày tháng năm văn bản của đơn vị (nếu có):……….

5. Danh mục tài liệu⁽³⁾:………………………………………….

Ghi chú: Phiếu tiếp nhận này chỉ có giá trị xác nhận cơ sở đã nộp hồ sơ tại cơ quan tiếp nhận hồ sơ

 

NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

(1) Số tiếp nhận hồ sơ

(2) Ghi lần bổ sung hồ sơ.

(3) Các tài liệu tương ứng theo thủ tục hành chính được quy định tại Thông tư này (liệt kê chi tiết hoặc danh mục kèm theo).

Phụ lục XX

MẪU BIÊN BẢN NHẬN LẠI THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC
HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{________________________}

 

BIÊN BẢN NHẬN LẠI THUỐC GÂY NGHIỆN,
THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT

 

1. Họ, tên người giao:

- Địa chỉ:

- Số định danh cá nhân/ Hộ chiếu/ Các giấy tờ tương đương khác:

Nơi cấp:                              Ngày cấp:

- Là người bệnh □               Là người đại diện của người bệnh □

2. Tên cơ sở bán lẻ:

- Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở:

- Địa chỉ:

3. Danh mục thuốc nhận lại:

TT	Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/ hàm lượng, quy cách đóng gói	Đơn vị tính	Số lượng	Lý do nhận lại	Ghi chú
1
2

4. Thời gian giao nhận: (Các) mặt hàng trên được giao, nhận vào...giờ... phút ngày…..tháng .... năm      

5. Địa điểm giao nhận (Ghi chi tiết địa chỉ thực tế giao nhận):

Biên bản này được hai bên thống nhất và lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản.

 

BÊN GIAO (Ký và ghi rõ họ tên)

……., ngày …tháng…năm…. BÊN NHẬN (Ký và ghi rõ họ tên)