Phụ lục VII
CÁC BIỂU MẪU
(Kèm theo Nghị định số 37/2026/NĐ-CP
ngày 23 tháng 01 năm 2026 của Chính phủ)
Mẫu số 1 | Đăng ký kiểm tra nhà nước về chất lượng hàng hóa nhập khẩu |
Mẫu số 2 | Phiếu tiếp nhận hồ sơ đăng ký kiểm tra nhà nước về chất lượng hàng hóa nhập khẩu |
Mẫu số 3 | Thông báo kết quả kiểm tra nhà nước về chất lượng hàng hóa nhập khẩu |
Mẫu số 4 | Đơn đăng ký chỉ định hoạt động đánh giá sự phù hợp |
Mẫu số 5 | Đơn đăng ký sử dụng mã số, mã vạch |
Mẫu số 6 | Quyết định cấp quyền sử dụng mã số, mã vạch |
Mẫu số 7 | Danh sách thử nghiệm viên/chuyên gia đánh giá/giám định viên |
Mẫu số 8 | Danh mục tài liệu kỹ thuật, tiêu chuẩn và quy trình, thủ tục thử nghiệm/giám định/chứng nhận/xác nhận giá trị sử dụng/kiểm tra xác nhận |
Mẫu số 9 | Danh mục máy móc, thiết bị thử nghiệm phục vụ thử nghiệm |
Mẫu số 10 | Quyết định chỉ định |
Mẫu số 11 | Đơn đăng ký thay đổi/bổ sung phạm vi/lĩnh vực chỉ định |
Mẫu số 12 | Đơn đề nghị cấp lại quyết định chỉ định |
Mẫu số 13 | Báo cáo tình hình hoạt động đánh giá sự phù hợp |
Mẫu số 14 | Tem niêm phong mẫu |
Mẫu số 15 | Biên bản lấy mẫu |
Mẫu số 16 | Biên bản giao nhận mẫu |
Mẫu số 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
ĐĂNG KÝ KIỂM TRA
NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG HÀNG HÓA NHẬP KHẨU
Kính gửi: ……….(tên cơ quan kiểm tra)………..
Tổ chức, cá nhân nhập khẩu: ………………………………………………………………
Địa chỉ: ………………………………….……………………………………………………..
Điện thoại: …………………………………………. Fax: …………………………………..
Đăng ký kiểm tra chất lượng hàng hóa sau:
Số TT | Tên hàng hóa, nhãn hiệu, kiểu loại | Đặc tính kỹ thuật | Xuất xứ | Nhà sản xuất | Khối lượng/số lượng | Cửa khẩu nhập | Thời gian nhập khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Địa chỉ tập kết hàng hóa: ……………………………………………………………………
Hồ sơ nhập khẩu gồm: ………………………………………………………………………
- Giấy chứng nhận hợp quy hoặc Chứng thư giám định chất lượng lô hàng hóa nhập khẩu: ……… do ………….. Tổ chức …………….. cấp ngày: …/…./….
- Ảnh hoặc bản mô tả đặc tính hàng hóa kèm theo các nội dung của nhãn chính (đối với hàng hóa phải ghi nhãn).
- Mẫu nhãn phụ (nếu nhãn chính chưa đủ nội dung theo quy định) đối với hàng hóa phải ghi nhãn.
Chúng tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm về tính hợp lệ, hợp pháp của các nội dung đã khai báo nêu trên về hồ sơ của lô hàng hóa nhập khẩu, đồng thời cam kết chất lượng lô hàng hóa nhập khẩu phù hợp với quy chuẩn kỹ thuật ……. và tiêu chuẩn công bố áp dụng …………………
Ngày... tháng ... năm …. TÊN CƠ QUAN KIỂM TRA Vào sổ đăng ký số: …………. | ........, ngày......tháng.....năm 20...... TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NHẬP KHẨU |
Mẫu số 2
(TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN) Số: …./(CQKT) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……., ngày … tháng … năm 20…… |
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ
ĐĂNG KÝ KIỂM TRA NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG HÀNG HÓA NHẬP KHẨU
STT | Hạng mục kiểm tra | Có/Không | Ghi chú | |
Có | Không |
| ||
1 | Giấy đăng ký kiểm tra nhà nước về chất lượng hàng hóa nhập khẩu. | □ | □ |
|
2 | Giấy chứng nhận hợp quy do tổ chức đánh giá sự phù hợp được chỉ định cấp/Chứng thư giám định chất lượng do tổ chức giám định được chỉ định cấp | □ | □ |
|
3 | Ảnh hoặc bản mô tả đặc tính hàng hóa kèm theo các nội dung của nhãn chính (đối với hàng hóa phải ghi nhãn) | □ | □ |
|
4 | Mẫu nhãn phụ (nếu nhãn chính chưa đủ nội dung theo quy định) đối với hàng hóa phải ghi nhãn | □ | □ |
|
KẾT LUẬN
□ Hồ sơ đầy đủ về số lượng: Tiếp nhận hồ sơ để kiểm tra các bước tiếp theo.
□ Hồ sơ không đầy đủ về số lượng: Tiếp nhận hồ sơ nhưng cần bổ sung các mục: …….. trong thời gian 07 ngày làm việc. Sau khi hồ sơ đầy đủ thì kiểm tra các bước tiếp theo theo quy định.
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI KIỂM TRA HỒ SƠ |
Mẫu số 3
(TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN) Số: …./TB-……. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……., ngày … tháng … năm 20…… |
THÔNG BÁO
Kết quả kiểm tra nhà nước về chất lượng hàng hóa nhập khẩu
_______________
STT | Tên hàng hóa, nhãn hiệu, kiểu loại | Đặc tính kỹ thuật | Xuất xứ | Nhà sản xuất | Khối lượng/ số lượng | Đơn vị tính | Ghi chú1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
- Cửa khẩu nhập: ……………………………………………………………………………….
- Thời gian nhập khẩu: ………………………………………………………………………….
- Thuộc lô hàng có Giấy đăng ký kiểm tra số:.... ngày ... tháng ... năm 20….
- Giấy chứng nhận hợp quy hoặc Chứng thư giám định chất lượng lô hàng hóa nhập khẩu số ……………. do....(tên đơn vị cấp)...cấp ngày: …/…/….
- Tổ chức, cá nhân nhập khẩu: ………………………………………………………………..
- Căn cứ kiểm tra:
+ Tiêu chuẩn công bố áp dụng: ………………………………………………………………..
+ Quy chuẩn kỹ thuật: …………………………………………………………………………..
+ Quy định khác: …………………………………………………………………………………
KẾT QUẢ KIỂM TRA
Ghi một trong các nội dung:
Đáp ứng yêu cầu chất lượng hàng hóa nhập khẩu
Hoặc Không đáp ứng yêu cầu chất lượng hàng hóa nhập khẩu thì nêu lý do và các yêu cầu khác nếu có
Hoặc Lô hàng không đáp ứng yêu cầu về nhãn
Hoặc Lô hàng không hoàn thiện đầy đủ hồ sơ
Nơi nhận: - Hải quan cửa khẩu; - Lưu: VT, (Viết tắt tên CQKT). | CƠ QUAN KIỂM TRA |
_____________________
1 Các nội dung nêu tại bảng này được ghi theo Giấy chứng nhận hợp quy hoặc Chứng thư giám định chất lượng lô hàng hóa nhập khẩu.
Mẫu số 4
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
……., ngày … tháng … năm ……
ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH
HOẠT ĐỘNG ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP
Kính gửi: ……………(tên cơ quan đầu mối do bộ quản lý ngành, lĩnh vực,
UBND tỉnh, thành phố giao nhiệm vụ)
1. Tên tổ chức: …………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ liên lạc: ………………………………………………………………………………
Điện thoại: ………………………. Fax: ……………………… E-mail: ……………………..
Thông tin của phòng thử nghiệm (tên, địa chỉ phòng thử nghiệm) (đối với đăng ký chỉ định tổ chức thử nghiệm)
3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng đầu tư số: …………….. cơ quan cấp: …….. cấp ngày ………….. tại ………………
4. Giấy chứng nhận đăng ký lĩnh vực hoạt động thử nghiệm/giám định/chứng nhận/xác nhận giá trị sử dụng/kiểm tra xác nhận số …………. cơ quan cấp: ………. cấp ngày ………………….
5. Hồ sơ kèm theo:
- …….
- …….
6. Sau khi nghiên cứu quy định tại Nghị định số ..../2026/NĐ-CP ngày …… tháng ….. năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa, chúng tôi nhận thấy có đủ các điều kiện để được đăng ký chỉ định thực hiện hoạt động đánh giá sự phù hợp trong các lĩnh vực sản phẩm, hàng hóa, quá trình, môi trường (nêu cụ thể tên sản phẩm, hàng hóa, quá trình, môi trường, quy chuẩn kỹ thuật tương ứng)1.
Đề nghị (tên cơ quan đầu mối do bộ quản lý ngành, lĩnh vực, Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố giao nhiệm vụ) xem xét để chỉ định (tên tổ chức) được hoạt động thử nghiệm/giám định/chứng nhận/xác nhận giá trị sử dụng/kiểm tra xác nhận đối với các lĩnh vực, đối tượng tương ứng.
Chúng tôi cam kết sẽ thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật trong lĩnh vực đánh giá sự phù hợp được chỉ định và chịu trách nhiệm về các khai báo nêu trên.
LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC
|
____________________
1 Đăng ký chỉ định hoạt động đánh giá sự phù hợp nào thì ghi hoạt động đó (ví dụ: Đăng ký chỉ định chứng nhận thì ghi chỉ định thực hiện hoạt động chứng nhận).
Mẫu số 5
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
……., ngày … tháng … năm ……
ĐƠN ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG MÃ SỐ, MÃ VẠCH1
Thông tin tổ chức, cá nhân:
Tên bằng tiếng Việt*: …………………………………………………………………………
Tên bằng tiếng Anh (hoặc tiếng Việt không dấu): …………………………………………
Số định danh tổ chức, cá nhân*: …………………………………………………………….
Ngày cấp*: ……………………………………. Cơ quan cấp*: …………………………….
Địa chỉ*: ………………………………………………………………………………………..
Điện thoại*: ………………………………….… Email: ……………………………………..
Đăng ký trích nợ tự động (Điền ü vào ô trống):
□ Qua tài khoản □ Qua ví điện tử
□ Qua thẻ ngân hàng □ Khác (Other): ………………..
Lĩnh vực hoạt động (Điền ü vào ô trống):
□ Sản xuất □ Thương mại □ Bán lẻ
□ Dịch vụ □ Khác: ……………
Chúng tôi xin đăng ký sử dụng loại mã* (Điền ü vào ô trống):
□ Tiền tố mã doanh nghiệp (GS1 Company Prefix GCP) | □ Mã doanh nghiệp GS1 loại 12 số (GCP-12) |
□ Mã doanh nghiệp GS1 loại 10 số (GCP-10) | |
□ Mã doanh nghiệp GS1 loại 9 số (GCP-9) | |
□ Mã doanh nghiệp GS1 loại 8 số (GCP-8)2 | |
□ Mã doanh nghiệp GS1 loại 7 số (GCP-7)2 | |
□ Mã thương phẩm toàn cầu 8 chữ số EAN-8 (GTIN-8)3 | |
Đại diện tổ chức *
Chức danh | Họ và tên | Chức vụ, đơn vị | Điện thoại | Hòm thư điện tử (Email) |
Đại diện có thẩm quyền |
|
|
|
|
Tổ chức, cá nhân liên lạc chính |
|
|
|
|
Chúng tôi cam đoan thông tin kê khai trên là đúng và cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật liên quan đến mã số, mã vạch, các quy định về phí và các điều khoản sau đây:
- Chỉ sử dụng mã số đã được cấp cho các sản phẩm, dịch vụ của mình;
- Thực hiện đúng các quy định về nộp phí và nộp phí duy trì theo quy định của pháp luật;
- Khi vì lý do nào đó (bị giải thể, phá sản, v.v...) không còn nhu cầu sử dụng mã số đã được cấp, chúng tôi sẽ thông báo bằng văn bản cho Ủy ban Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng Quốc gia trong thời gian 01 tháng kể từ ngày giải thể hoặc phá sản;
- Nếu đổi tên, tư cách pháp nhân hoặc địa chỉ, chúng tôi sẽ thông báo cho Ủy ban Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng Quốc gia trong thời gian 01 tháng kể từ ngày có thay đổi để làm thủ tục đổi giấy chứng nhận.
........, ngày........tháng........năm...... LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC (Ký tên, đóng dấu) |
* Trường thông tin bắt buộc kê khai.
1 Các thông tin kê khai có thể được cập nhật phù hợp với yêu cầu của tổ chức mã số, mã vạch quốc tế GS1.
2 Chỉ cấp theo khuyến cáo của Tổ chức mã số, mã vạch quốc tế GS1.
3 Danh mục mã thương phẩm gửi kèm.
Danh mục mã thương phẩm toàn cầu 8 chữ số EAN-8 (GTIN-8) cần đăng ký
STT | Tên sản phẩm | Mô tả sản phẩm | Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mẫu số 6
BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ Số: /QĐ-BKHCN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hà Nội, ngày tháng năm |
QUYẾT ĐỊNH
Về việc cấp quyền sử dụng mã số, mã vạch
_______________
BỘ TRƯỞNG BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 18 tháng 6 năm 2025;
Căn cứ Nghị định số ….. ngày ... tháng... năm ... của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của Bộ Khoa học và Công nghệ;
Căn cứ Nghị định số ... /2026/NĐ-CP ngày .... tháng .... năm .... của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa;
Theo đề nghị của......
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Cấp quyền sử dụng mã số mã vạch cho các tổ chức sử dụng mã số, mã vạch.
Số định danh tổ chức, cá nhân; mã số doanh nghiệp GS1; thời hạn hiệu lực quyền sử dụng mã số, mã vạch được ban hành tại Phụ lục kèm theo Quyết định này.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Điều 3 …..(Thủ trưởng các tổ chức, đơn vị có liên quan thuộc Bộ Khoa học và Công nghệ).... và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận: - Lưu: VT,...... | BỘ TRƯỞNG |
Mẫu số 7
TÊN TỔ CHỨC: …..
DANH SÁCH THỬ NGHIỆM VIÊN/CHUYÊN GIA ĐÁNH GIÁ/GIÁM ĐỊNH VIÊN1
STT | Họ và tên | Chứng chỉ đào tạo chuyên môn | Chứng chỉ đào tạo hệ thống quản lý | Kinh nghiệm công tác (ghi số năm) | Kinh nghiệm đánh giá sự phù hợp (ghi số ngày công) | Loại hợp đồng lao động đã ký | Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
|
(tên tổ chức).... gửi kèm theo các tài liệu chứng minh năng lực của thử nghiệm viên/chuyên gia đánh giá/giám định viên đáp ứng yêu cầu quy định tại Nghị định số ..../2026/NĐ-CP ngày …. tháng …. năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa và cam đoan các nội dung khai trên là đúng và chịu trách nhiệm về các nội dung đã khai.
........, ngày........tháng........năm...... LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC |
______________________
1 Đăng ký chỉ định lĩnh vực hoạt động nào thì ghi tên lĩnh vực hoạt động đó.
Mẫu số 8
TÊN TỔ CHỨC: ……………
DANH MỤC TÀI LIỆU KỸ THUẬT, TIÊU CHUẨN VÀ QUY TRÌNH,
THỦ TỤC THỬ NGHIỆM/GIÁM ĐỊNH/CHỨNG NHẬN/XÁC NHẬN
GIÁ TRỊ SỬ DỤNG/KIỂM TRA XÁC NHẬN1
TT | Tên tài liệu | Mã số | Hiệu lực từ | Cơ quan ban hành | Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
(tên tổ chức).... gửi kèm theo quy trình, thủ tục thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng đã được phê duyệt và cam đoan các nội dung khai trên là đúng và chịu trách nhiệm về các nội dung đã khai.
........, ngày........tháng........năm...... LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC |
______________________
1 Đăng ký chỉ định lĩnh vực hoạt động nào thì ghi tên lĩnh vực hoạt động đó.
Mẫu số 9
TÊN TỔ CHỨC THỬ NGHIỆM: ……..
DANH MỤC MÁY MÓC, THIẾT BỊ
PHỤC VỤ THỬ NGHIỆM 1
1. Trang thiết bị cân kiểm định/hiệu chuẩn
TT | Tên máy móc, thiết bị, kiểu loại, thông số kỹ thuật chính | Năm sản xuất, nước sản xuất | Năm đưa vào sử dụng và tình trạng thiết bị | Ngày kiểm định/hiệu chuẩn | Đơn vị kiểm định/hiệu chuẩn | Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
2. Trang thiết bị khác
TT | Tên thiết bị | Đặc trưng kỹ thuật | Ngày đưa vào sử dụng | Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…….(tên tổ chức thử nghiệm).... gửi kèm theo giấy chứng nhận kiểm định/hiệu chuẩn/thử nghiệm của thiết bị và cam kết các nội dung khai trên là đúng và chịu trách nhiệm về các nội dung đã khai.
........, ngày........tháng........năm...... LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC |
______________________
1 Đăng ký chỉ định lĩnh vực hoạt động nào thì ghi tên lĩnh vực hoạt động đó.
Mẫu số 10
(TÊN BỘ QUẢN LÝ NGÀNH, LĨNH VỰC/ ….(Số quyết định)…. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……., ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
về việc chỉ định tổ chức thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra
xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng (1)
__________________
....(CHỨC DANH TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KÝ QUYẾT ĐỊNH)...
.... (TÊN CƠ QUAN ĐẦU MỐI DO BỘ QUẢN LÝ NGÀNH, LĨNH VỰC/
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH, THÀNH PHỐ GIAO NHIỆM VỤ)...
Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 18 tháng 6 năm 2025;
Căn cứ Nghị định/Quyết định số.... quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của ….. (tên cơ quan đầu mối do bộ quản lý ngành, lĩnh vực/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố giao nhiệm vụ);
Căn cứ Nghị định số …./2026/NĐ-CP ngày......tháng.....năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa;
Căn cứ công văn/Quyết định số …. ngày...... tháng......năm của ....(tên bộ quản lý ngành, lĩnh vực/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố) hướng dẫn cụ thể về điều kiện hoạt động thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng và các điều kiện về năng lực quy định tại các quy chuẩn kỹ thuật (nếu có);
Theo đề nghị của(tên đơn vị thuộc cơ quan đầu mối được giao nhiệm vụ thẩm xét hồ sơ đăng ký chỉ định).
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Chỉ định ………………… (tên tổ chức đánh giá sự phù hợp) thuộc ……….. (tên đơn vị chủ quản, nếu có) (địa chỉ, điện thoại, fax, email) thực hiện việc thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng (tên lĩnh vực sản phẩm, hàng hóa, quá trình, môi trường được chỉ định) phù hợp với quy chuẩn kỹ thuật ……. (tên quy chuẩn kỹ thuật, số hiệu) do .... (tên bộ quản lý ngành, lĩnh vực/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố ban hành quy chuẩn kỹ thuật).
Điều 2. Thời hạn hiệu lực của Quyết định này là ……. năm, kể từ ngày ký.
Điều 3 …(Tên tổ chức đánh giá sự phù hợp).... có trách nhiệm thực hiện việc thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng phục vụ quản lý nhà nước khi có yêu cầu, phải tuân thủ các quy định, hướng dẫn của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả đánh giá sự phù hợp do đơn vị mình thực hiện.
Điều 4 ……… (Tên tổ chức đánh giá sự phù hợp).... và các cơ quan, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận: - Tên bộ quản lý ngành, lĩnh vực/UBND tỉnh, thành phố chỉ định cơ quan đầu mối (để b/c); - Bộ KH&CN (để biết); - Tên tổ chức liên quan (để biết); - Lưu: VT, .... | THỦ TRƯỞNG (cơ quan ban hành quyết định chỉ định) |
_____________________
1 Chỉ định loại hình tổ chức nào thì ghi tên tổ chức đó (ví dụ, chỉ định hoạt động thử nghiệm thì ghi chỉ định tổ chức thử nghiệm).
Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
……., ngày … tháng … năm ……
ĐƠN ĐĂNG KÝ THAY ĐỔI/BỔ SUNG
PHẠM VI/LĨNH VỰC ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
Kính gửi:(tên cơ quan đầu mối do bộ quản lý ngành, lĩnh vực/
Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố giao nhiệm vụ)
1. Tên tổ chức: …………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ liên lạc: ………………………………………………………………………………
Điện thoại: ………………………. Fax: ……………………… E-mail: ……………………..
3. Đã được chỉ định thực hiện việc thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng theo Quyết định số: …….. ngày ..../..../.20.. của ...(tên cơ quan đầu mối do bộ quản lý ngành, lĩnh vực/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố giao nhiệm vụ).
4. Hoạt động chỉ định thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng đề nghị thay đổi/bổ sung (nêu cụ thể tên sản phẩm, hàng hóa, quá trình, môi trường, quy chuẩn kỹ thuật tương ứng).
5. Hồ sơ kèm theo:
- ……
- ……
Đề nghị (tên cơ quan đầu mối do bộ quản lý ngành, lĩnh vực/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố giao nhiệm vụ) xem xét để chỉ định (tên tổ chức) được thay đổi/bổ sung hoạt động thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng đối với các lĩnh vực, đối tượng tương ứng.
Chúng tôi cam kết sẽ thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật trong lĩnh vực đánh giá sự phù hợp được chỉ định và chịu trách nhiệm về các khai báo nói trên.
LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC
|
Ghi chú: Đăng ký chỉ định thay đổi/bổ sung lĩnh vực hoạt động nào thì ghi tên lĩnh vực hoạt động đó.
Mẫu số 12
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
……., ngày … tháng … năm ……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI QUYẾT ĐỊNH CHỈ ĐỊNH
Kính gửi: …………………………
1. Tên tổ chức: …………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ liên lạc: ………………………………………………………………………………
Điện thoại: ………………………. Fax: ……………………… E-mail: ……………………..
3. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thay đổi tên, địa chỉ số:.... ngày …./…./ 20.... của ……..
4. Đã được chỉ định thực hiện việc thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng theo Quyết định số: ……… ngày..../..../.20.. của ...(tên cơ quan đầu mối do bộ quản lý ngành, lĩnh vực/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố giao nhiệm vụ).
5. Lý do đề nghị cấp lại Quyết định chỉ định thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng: ………………………..
6. Hồ sơ kèm theo:
- ……
- ……
Đề nghị (tên cơ quan đầu mối do bộ quản lý ngành, lĩnh vực/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố giao nhiệm vụ) xem xét cấp lại Quyết định chỉ định thực hiện việc thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng cho ……. (tên tổ chức).
Chúng tôi cam kết sẽ thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật trong lĩnh vực đánh giá sự phù hợp được chỉ định và chịu trách nhiệm về các khai báo nói trên.
LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC
|
Ghi chú: Đề nghị cấp lại Quyết định chỉ định lĩnh vực hoạt động nào thì ghi tên lĩnh vực hoạt động đó.
Mẫu số 13
(TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……., ngày … tháng … năm 20…… |
BÁO CÁO
TÌNH HÌNH HOẠT ĐỘNG ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP
(Từ ngày .../..../ 20... đến ngày.... /..../20....)
________________
Kính gửi: …….(tên cơ quan đầu mối do bộ quản lý ngành, lĩnh vực/
Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố giao nhiệm vụ)....
1. Tên tổ chức thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng được chỉ định: …………………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….
3. Điện thoại: ………………………. Fax: …………………….. E-mail: …………………
4. Tình hình hoạt động từ ngày... /..../ 20... đến ngày.... /..../ 20...:
a) Hoạt động thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng trong kỳ báo cáo:
TT | Tên đơn vị | Địa chỉ (ghi địa danh tỉnh/ thành phố) | Tên sản phẩm, hàng hóa | Lĩnh vực/ đối tượng | Số hiệu quy chuẩn kỹ thuật | Số Giấy chứng nhận/Phiếu kết quả thử nghiệm/ Chứng thư giám định/tuyên bố xác nhận giá trị sử dụng/kiểm tra xác nhận | Hiệu lực của giấy chứng nhận/tuyên bố kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng. Ngày cấp kết quả thử nghiệm/chứng thư giám định | Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b) Đơn vị có giấy thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng đã bị thu hồi hoặc hết hạn (nếu có) trong kỳ báo cáo
TT | Tên đơn vị | Địa chỉ (ghi địa danh tỉnh /thành phố) | Tên sản phẩm, hàng hóa | Lĩnh vực /đối tượng | Số hiệu quy chuẩn kỹ thuật | Số Giấy chứng nhận/Phiếu kết quả thử nghiệm/ Chứng thư giám định/tuyên bố xác nhận giá trị sử dụng/kiểm tra xác nhận | Hiệu lực của giấy chứng nhận/tuyên bố kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng. Ngày cấp kết quả thử nghiệm, chứng thư giám định | Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Các kiến nghị, đề xuất (nếu có).
………… (tên tổ chức thử nghiệm/giám định/chứng nhận/kiểm tra xác nhận/xác nhận giá trị sử dụng được chỉ định) báo cáo để ….. (tên cơ quan đầu mối do bộ quản lý ngành, lĩnh vực/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố giao nhiệm vụ).... biết./.
Tổ chức đánh giá sự phù hợp (Đại diện có thẩm quyền ký tên, đóng dấu) |
Mẫu số 14
TEM NIÊM PHONG MẪU
(1)
Tên mẫu: ………………………………………………………………………………………
Số thứ tự trong biên bản lấy mẫu: …………………………………………………………
Ngày lấy mẫu: …………………………………………………………………………………
NGƯỜI LẤY MẪU (Ký, ghi rõ họ tên) | ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐƯỢC LẤY MẪU (Ký, ghi rõ họ tên) |
____________________
(1) Đóng dấu treo của cơ quan kiểm tra.
Mẫu số 15
TÊN CƠ QUAN RA QĐ KIỂM TRA | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……., ngày … tháng … năm 20…… |
BIÊN BẢN LẤY MẪU
Số: …
1. Tên, địa chỉ cơ sở được lấy mẫu:
2. Đại diện cơ sở được lấy mẫu: (Họ tên, chức vụ, đơn vị)
…………………………………………………………………………………………….……
3. Người chứng kiến việc lấy mẫu (nếu có): Họ tên, địa chỉ
…………………………………………………………………………………………….……
4. Người lấy mẫu: (Họ tên, chức danh, đơn vị )
…………………………………………………………………………………………….……
5. Phương pháp lấy mẫu: (Ghi rõ theo TCVN ………. hoặc QCVN ………. hoặc phương pháp do bộ, ngành quy định đối với từng loại sản phẩm, hàng hóa)
STT | Tên mẫu, ký hiệu/ mã hiệu | Tên cơ sở và địa chỉ NSX/NK ghi trên nhãn hoặc tên, địa chỉ cơ sở cung cấp | Đơn vị tính | (Khối lượng / số lượng)/ mẫu | Khối lượng/số lượng hàng hóa tại thời điểm lấy mẫu | Ngày sản xuất, số lô (nếu có) | Thời hạn lưu mẫu | Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Tình trạng mẫu:
- Mẫu được chia thành:....đơn vị mẫu; ……; số lượng mẫu được lấy bảo đảm đủ để thử các chỉ tiêu cần kiểm tra theo yêu cầu quản lý và phương pháp thử quy định).
- Mẫu được niêm phong dưới sự chứng kiến của đại diện cơ sở lấy mẫu, người chứng kiến (nếu có).
Biên bản được lập thành …. bản có giá trị như nhau, đã được các bên thông qua, Đại diện cơ sở được kiểm tra giữ 01 bản, …..bản lưu tại đoàn kiểm tra./.
Đại diện cơ sở được lấy mẫu
| Người lấy mẫu (Ký, ghi rõ họ tên) |
Trưởng đoàn kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên)
| |
Mẫu số 16
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……., ngày … tháng … năm …… |
BIÊN BẢN GIAO NHẬN MẪU
1. Bên giao: …………………………………………………………………………………..
- Họ tên CBCM/KSVCL: …………………………………………………………………….
- Chức vụ: …………………………………………………………………………………….
2. Bên nhận: ………………………………………………………………………………….
- Họ tên người nhận: ………………………………………………………………………..
- Chức vụ: …………………………………………………………………………………….
3. Ngày giờ giao nhận mẫu: Lúc ... giờ ... ngày ... tháng ... năm ...
4. Địa điểm giao nhận mẫu: …………………………………………………………………
5. Bảng thống kê mẫu:
STT | Tên mẫu, Mã hóa | Số lượng mẫu | Chỉ tiêu thử nghiệm | QCVN/TCVN/TCCS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Tình trạng mẫu: ……………………………………
7. Lưu ý về mẫu (nếu có): …………………………..
BÊN NHẬN | BÊN GIAO |
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét